فیزیوتراپی و فلج مغزی (Cerebral palsy)

• فلج مغزی یک بیماری نورولوژیکی سیستم عصبی مرکزی است که  با گروهی از مشکلات وضعیت بدن(پاسچر) و حرکت مشخص میشود که   ثانویه به آسیب مغزی جنین یا کودک در حال رشد اتفاق می افتد.زمانی که یک منطقه از مغز آسیب می بیند،این آسیب در نواحی دیگر مغز ، برخلاف یکسری بیماری های پیشرونده مثل تومور، گسترش نمی یابد و آسیب ثابت است.
• علیرغم ماهیت ایستای آسیب مغزی در  فلج مغزی، تظاهرات بالینی این اختلال ممکن است با بزرگتر شدن کودک تغییر کند. یعنی اگرچه نیازهای حرکتی با افزایش سن افزایش می‌یابد، اما توانایی‌های حرکتی کودک ممکن است نتواند به سرعت تغییر کند و تاخیر در رشد حرکتی و اختلال در تون عضلات و الگوهای حرکتی رخ می‌دهد .
• علاوه بر نقص حرکتی، اختلالات در ارتباطات، شناخت، احساس، ادراک و رفتار در کودکان مبتلا به فلج مغزی هم ممکن است مشهود باشد‌.

•  میزان شیوع فلج مغزی

در مورد میزان شیوع فلج مغزی ،  گزارش شده که میزان شیوع فلج مغزی در جمعیت عمومی حدود ۲.۱مورد در هر ۱۰۰۰ تولد زنده است.

نوزادان نارس کوچکتر احتمال بیشتری دارد که فلج مغزی‏ نسبتاً شدید را نشان دهند،زیرا خطر ابتلا به فلج مغزی با افزایش نارس بودن و وزن کمتر هنگام تولد ، بیشتر است.

• علت شناسی بروز فلج مغزی

بروز فلج مغزی میتواند دلایل متعددی داشته باشد که برخی از آنها را می توان به یک دوره زمانی خاص مرتبط کرد،  اما همه علل فلج مغزی به خوبی شناخته نشده اند.

نارس بودن و محدودیت رشد داخل رحمی به عنوان عوامل خطر برای فلج مغزی شناخته می شوند.  در کل    هر شرایطی که باعث بی اکسیژنی ، خونریزی  و آسیب به مغز شود میتواند منجر به فلج مغزی شود اما معمولاً یک رویداد  به تنهایی نیست  که باعث ابتلا فرد به فلج مغزی می شود بلکه  مجموعه ای از عوامل باعث بروز نتیجه نهایی میشوند. بسته به نوع فلج مغزی و سن حاملگی میزان آسیب در افراد مبتلا به فلج مغزی متفاوت است.

بطور کلی علل بروز فلج مغزی به دو دسته علل قبل از تولد و علل پس از تولد تقسیم می شوند که در ادامه بصورت جداگانه مورد بحث قرار خواهند گرفت:

• علل قبل از تولد فلج مغزی

• اغلب علل فلج مغزی مربوط به مشکلاتی است که در رشد داخل رحمی رخ می دهد که از آن جمله می توان به علل زیر اشاره نمود:

1. عفونت های مادر
2. ناهنجاری جفت
3. دیابت مادر
4. سموم
5. رشد نادرست مغز
6. اختلالات ژنتیکی
7. قرار گرفتن در معرض تراتوژن ها : تراتوژن هر عامل یا شرایطی است که باعث نقص در جنین شود. اینها شامل پرتوها، داروها، عفونت ها و بیماری های مزمن است.

• علل پس از زایمان فلج مغزی

علل پس از زایمان سهم کمتری را از علل ابتلا به فلج مغزی به خود اختصاص می دهند که از آن جمله می توان به موارد زیر اشاره نمود:

1. عفونت نوزاد
2. خونریزی  مغزی
3. ضربه

• طبقه بندی افراد مبتلا به فلج مغزی

فلج مغزی را می توان حداقل به سه روش مختلف  زیر طبقه بندی کرد:

• طبقه بندی فلج مغزی بر اساس توزیع درگیری فلج مغزی

(Distribution of Involvement)

اصطلاح پلژی همراه با پیشوندی برای تعیین اینکه آیا چهار دست و پا، دو اندام، یک اندام یا نیمی از بدن دچار فلج یا ضعف شده است استفاده می شود، بطور مثال کوادری پلژی یعنی درگیری چهار اندام یا همی پلژی یعنی درگیری نیمی از بدن. این نام گذاری ها بر تعداد اندام ها یا طرف بدن درگیر تمرکز دارد.

در مورد درگیری تنه در بیماران مبتلا به فلج مغزی ، با توجه به اینکه  اندام ها به تنه متصل هستند، تنه همیشه تا حدی تحت تاثیر قرار می گیرد  که این درگیری میتواند بصورت اولیه و بعنوان بخشی از فرایند بیماری باشد و یا ثانویه به درگیری اندام ها.

• افراد مبتلا به فلج مغزی کوادری پلژیک(هر چهار اندام درگیر):

 کل بدن را درگیر می‌کنند و اندام‌های فوقانی(دست ها) معمولاً شدیدتر از اندام‌های تحتانی(پاها) تحت تأثیر قرار می‌گیرند. ( عکس شماره 1)

این افراد در ایجاد کنترل سر و تنه مشکل دارند و ممکن است قادر به حرکت کردن نباشند.

عکس شماره 1. مبتلا به فلج مغزی کوادری پلژیک ( هر چهار اندام درگیر)

• افراد مبتلا به فلج مغزی دای پلژی( دو اندام درگیر):

در  افرادمبتلا به دای پلژی ، عمدتاً اندام تحتانی درگیر  می شود، اگرچه تنه تقریباً همیشه تا حدی تحت تأثیر قرار می گیرد.دای پلژی اغلب مربوط به زایمان زودرس است، به خصوص اگر کودک در حدود هفته 32 بارداری یا 2 ماه زودرس به دنیا بیاید.کودکان مبتلا به کوادری پلژی و دای پلژی آسیب مغزی دو طرفه دارند ( عکس شماره 2 )

عکس 2.فرد مبتلا به فلج مغزی دای پلژی ( دو اندام درگیر)

• فرد مبتلا به فلج مغزی همی پلژیک( فلج یکطرفه):

در کودک مبتلا به فلج مغزی همی پلژیک،  یک طرف بدن درگیر هستند، همانطور که در بزرگسالان پس از سکته مغزی دیده می شود.کودکان مبتلا به همی پلژی دچار آسیب مغزی یک طرفه شده اند (عکس شماره 3)

عکس 3.فرد مبتلا به فلج مغزی همی پلژیک ( فلج یکطرفه)

• فرد مبتلا به فلج مغزی مونوپلژیک ( یک اندام درگیر):

در افراد مبتلا به فلج مغزی مونوپلژیک، یک اندام تحت تأثیر قرار می گیرد. این کمترین نوع فلج مغزی است .( عکس شماره 4)

عکس 4. فرد مبتلا به فلج مغزی مونوپلژیک ( یک اندام درگیر)

• طبقه بندی فلج مغزی  بر اساس تون عضلانی و حرکت غیر طبیعی

• اسپاستیسیتی:

فلج مغزی به طور معمول بر اساس نوع و شدت تون عضلانی غیرطبیعی که کودک نشان می دهد طبقه بندی می شود.

ارزیابی‌های ابتدایی را می‌توان بر اساس توانایی کودک برای شروع حرکت در برابر جاذبه انجام داد. به طور کلی، هر چه مقاومت در برابر حرکت غیرفعال بیشتر باشد، دشواری بیشتری در تلاش کودک برای حرکت مشاهده می شود.

شایع ترین نوع تون غیر طبیعی که در کودکان مبتلا به  دیده می شود اسپاستیسیتی است. اسپاستیسیتی افزایش وابسته به سرعت در تون عضلانی است.

افزایش طولانی مدت تون، فرد را مستعد انقباضات و بدشکلی ها می کند

• ریجیدیتی ( سختی):

سختی یک نوع ناشایع  اختلال تون است که در کودکان مبتلا به فلج مغزی وجود دارد .این نشان دهنده آسیب شدید به نواحی عمیق تر مغز است. تون عضلانی به حدی افزایش می‌یابد که حالت‌ها به‌طور سفت و محکم نگه داشته می‌شوند و حرکت در هر جهتی با مقاومت مواجه می شود.

• اختلال حرکات ارادی(دیس کینزی):

دیسکینزی به معنای اختلال در حرکت است. آتتوز، شایع ترین سندرم دیسکینتیک، با حرکت نامنظم اندام ها، به ویژه در محدوده های میانی مربوطه مشخص می شود.

کودکان مبتلا به دیسکینزی فاقد ثبات وضعیتی لازم برای کنترل حرکات هدفمند برای تکمیل وظایف عملکردی هستند.

• آتاکسی

آتاکسی به طور کلاسیک به عنوان از دست دادن هماهنگی ناشی از آسیب به مخچه تعریف می شود.حرکات آتاکسیک تند و ناگهانی و نامنظم هستند.

• طبقه بندی عملکردی

مطابق با طبقه‌بندی بین‌المللی ناتوانی عملکردی و سلامت ICF)  ( سازمان جهانی بهداشت، بهترین راه برای طبقه‌بندی اختلالی مانند  فلج مغزی بررسی تأثیر بر عملکرد است.

که در این روش  سه طبقه بندی اصلی وجود دارد و هر کدام از این طبقه بندی ها ۵ سطح دارد :

• طبقه بندی تحرک

1. سطح اول : بدون محدودیت راه می رود
2. سطح دوم: با محدودیت راه می رود.
3. سطح سوم :  با استفاده از یک وسیله حرکتی دستی راه می رود
4. سطح چهارم : خودش با کمی محدودیت حرکت میکند.
5. سطح پنجم : حمل و نقل با ویلچر دستی.

• طبقه بندی توانایی های دست

1.  سطح اول : اشیاء را به راحتی و با موفقیت کنترل می کند.
2. سطح دوم:  اکثر اشیا را کنترل می‌کند اما با کیفیت یا سرعت دستیابی به اشیا کمی کاهش یافته است.
3. سطح سوم : اشیا را به سختی کنترل می کند، برای  فعالیت ها به کمک نیاز دارد.
4. سطح چهارم : تعداد محدودی از اشیاء ساده را در موقعیت‌های سازگار مدیریت می‌کند.
5. سطح پنجم : اشیا را کنترل نمی‌کند و توانایی بسیار محدودی برای انجام اقدامات ساده دارد.

• طبقه بندی عملکرد ارتباطی

1. سطح اول : فرستنده و گیرنده مؤثر( ارتباط موثر) با افراد ناآشنا و آشنا
2. سطح دوم: فرستنده یا گیرنده موثر ( ارتباط موثر) اما کندتر با  افراد ناآشنا و آشنا
3. سطح سوم : فرستنده و گیرنده مؤثر ( ارتباط موثر) با  افراد آشنا
4. سطح چهارم : گاهی اوقات فرستنده یا گیرنده موثر ( ارتباط موثر) با افراد  آشنا
5. سطح پنجم : به ندرت فرستنده و گیرنده مؤثر ( ارتباط موثر) حتی با افراد آشنا

• سطح بندی بر اساس عملکرد ( GMFCS ) 

بر اساس عملکرد ( GMFCS ) عملکرد حرکتی درشت را برای استفاده از ابزارهای کمکی سطح بندی می کنند. این سطح بندی بر ایستادن و راه رفتن تاکید می کند.

1. نوع یک : راه رفتن همانند یک کودک سالم و بدون محدودیت .
2. نوع دو :  در بیشتر اوقات نیاز به بریس ( وسیله کمکی )  ندارد و می تواند بدون محدودیت راه برود.
3. نوع سه :  برای مسیرهای کوتاه عصا و واکر و برای مسیرهای طولانی نیاز به ویلچر دارد .
4. نوع چهار : با ویلچر می تواند خود را حرکت دهد .
5. نوع پنج : کاملا وابسته است.

• نقایص مرتبط با فلج مغزی

علائم اولیه اختلال عملکرد حرکتی در نوزاد اغلب به صورت مشکلات در تغذیه و تنفس ظاهر می شود.

از جمله این نقایص میتوان به موارد زیر اشاره کرد:

1. اختلالات  تغذیه و گفتار
2. ناکارآمدی تنفس
3. اختلالات بینایی
4. اختلالات شنوایی
5. ناتوانی ذهنی
6. تشنج

• تشخیص فلج مغزی

بسیاری از کودکان مبتلا به فلج مغزی تا سن 6 ماهگی ، به طور رسمی،  تشخیص داده نمی‌شوند.

  در کودکانی که سیستم عصبی آنها به شدت آسیب دیده است، مانند درگیری کوادری پلژیک، تشخیص زودهنگام ممکن است دشوار نباشد. با این حال، کودکان مبتلا به همی پلژی یا دای پلژی با درگیری خفیف ممکن است تا زمانی که در حدود 9 ماهگی در قرار گرفتن به حالت ایستاده با مشکل مواجه نشوند تشخیص  داده نشوند.

(عدم تشخیص زودهنگام ممکن است این کودکان را از مداخله زودهنگام مفید محروم کند.)

• روشهای پرکاربرد تشخیص فلج مغزی از نوع اسپاستیک

پزشک برای تشخیص فلج مغزی از نوع اسپاستیک از روشهای مختلفی  مثل عکس برداری و ...کمک می گیرد.

• عکس برداری

• CT SCAN : که تصویری سه بعدی مغز را نشان می دهد.

• MRI  : که تراکم بافت مغز را نشان می دهد.

• سونوگرافی جمجمه ای

• EEG : که امواج الکتریکی مغز را بررسی میکند و در تشخیص بیماری صرع بسیار کمک کننده است.

ادامه مطلب را میتوانید در مقاله بعدی مطالعه کنید

 در صورتی که تمایل دارید می توانید پرسش خود را از طریق سایت زتاطب از متخصص فیزیوتراپی بپرسید.

در صورت داشتن سوال از لینک  پرسش و پاسخ ، سوال خود را مطرح نمایید.