فیزیوتراپی در ضایعات نخاعی- قسمت سوم

پیرو مطالب قبلی که در مقاله اول و دوم گفته شد:

زمانی که آسیب نخاعی اتفاق می افتد، اختلالات حسی، حرکتی و اختلال سیستم عصبی خودکار (سمپاتیک و پارا سمپاتیک) می‌تواند اتفاق بیافتد.

پاتوفیزیولوژی آسیب های نخاعی :

زمانی که یک آسیب، در اثر یک ضربه اتفاق می‌افتد، بخش از آسیب ها نتیجه مستقیم ضربه و برخورد هستند (آسیب اولیه). اما یک بخش دیگری از آسیب ها ثانویه به ضربه می‌توانند اتفاق بیفتند (آسیب ثانویه) که چند دقیقه تا چند هفته بعد از آسیب اولیه رخ می‌دهند. این آسیب ها شامل آسیب هایی مثل خونریزی، ایجاد بافت التهابی و تورم می‌شوند و شرایط را بدتر می‌کنند.

تشخیص آسیب های نخاعی :

در ضربات و برخورد های شدید که فرد مظنون به آسیب های نخاعی است، باید با احتیاط کامل، حمل بیمار انجام شود چرا که اگر حمل بیمار به درستی صورت نگیرد می‌تواند منجر به صدمه نخاع شود. وقتی که فرد به مراکز بیمارستانی منتقل می‌شود، از ستون فقراتش یک x-ray می‌گیرند (رادیوگرافی ساده) که اگر شکستگی در مهره ها اتفاق افتاده، مشخص شود و اقدامات درمانی لازم صورت بگیرد. علاوه بر آن برای تشخیص آسیب بافت نرم من جمله خود نخاع و رباط های حمایت کننده از ستون فقرات، از تصویر برداری MRI استفاده می‌شود تا آسیب دقیق نخاع تشخیص داده شود.  

پس از آن باید تعیین شود که ضایعه در چه سطحی اتفاق افتاده و آسیب کامل است یا ناکامل؟.

در این مرحله مایوتوم (گروهی از عضلات که توسط فیبرهای یک ریشه عصبی، عصب دهی می‌شوند و سالم بودن این عضلات، نشان دهنده‌ی سالم بودن ریشه عصبی مربوطه می‌باشد) و درماتوم (بخش هایی از پوست که توسط فیبرهای یک ریشه عصبی، عصب دهی می‌شوند و سالم بودن حس یک بخش، نشان دهنده‌ی سالم بودن ریشه عصبی مربوطه می‌باشد‌) باید چک شوند، یعنی به بیان دیگر حس و حرکت بیمار در نواحی مشکوک به آسیب تست می‌شود و بر اساس معیار هایی که وجود دارد، نمره دهی به حس و حرکت صورت می‌گیرد (درماتوم و مایوتوم های مربوط به نخاع، در شکل های 1 و 2 نشان داد شده اند).

(شکل شماره 1 – درمانوم های بدن انسان)

(شکل شماره 2 الف – مایوتوم های اندام تحتانی)

(شکل شماره 2 ب – مایوتوم های اندام فوقانی)

 مشکلات و اختلالات بیماران آسیب نخاعی  :

1. شوک نخاعی (افت عملکرد ناگهانی نخاع)
2. اختلالات سیستم عصبی خودکار (سمپاتیک و پارا سمپاتیک)
3. اختلالات تنظیم دما (به دلیل آسیب مسیر های حسی مربوط  به آن)
4. اختلالات قلبی عروقی (به دلیل اختلال در سیستم عصبی خودکار)
5. اختلالات رفلکسی
6. اختلالات دفع ادرار و مدفوع (آسیب های ناحیه کمر)
7. اختلالات جنسی (آسیب های ناحیه کمر)
8. ضعف حرکتی (و به تبع آن ضعف عضلات)
9. اختلالات حسی
10. درد (اولیه به آسیب و ثانویه به عوارض بعد از آن)
11. اختلالات تعادلی
12. اسپاستیسیتی (اینجا کلیک شود)

ارزیابی و درجه بندی ضایعات نخاعی بر اساس درجه بندی ASIA : این معیار در واقع سطح آسیب را در ضایعات نخاعی تعیین می‌کند.

 این معیار بر اساس ارزیابی درماتوم و مایوتوم، سطح ضایعه را مشخص می کند و به این صورت است که سطح قدرت عضلات را از صفر تا پنج بر اساس معیار های تست عضلانی، درجه بندی می‌کند. و به حس هم از صفر تا دو نمره می‌دهد (0 ندارد، 1 ضعیف و 2 کامل). سپس در نهایت با توجه به این معیار های تعیین می‌کند که آسیب کامل است یا ناکامل و هم چنین سطح آسیب را پیدا می‌کند. به عنوان مثال در فردی که در اندام تحتانی او، نمره قدرت عضلانی او 3 و نمره حس او 1 باشد (با فرض سالم بودن اندام فوقانی)، می‌توان تشخیص داد که آسیب ناکامل بوده و فرد پاراپلژی شده است.

درمان بیماران با آسیب نخاعی :

درمان این افراد یک کار تیمی و بین رشته‌ای است و به خدمات مختلف پزشکی، پرستاری، مددکاری، فیزیوتراپی، کاردرمانی و ... نیازمندند.

اقدامات اولیه در بیماران آسیب نخاعی :

1. بلافاصله بعد از آسیب، علائم حیاتی بیمار باید حفظ شود شامل سیستم گردش خون (ضربان قلب و فشار خون) و سیستم تنفس.
2. از آنجایی که بیشتر آسیب های نخاعی تروماتیک هستند، باید دقت شود که در حین انتقال بیمار از صدمات ثانویه جلوگیری شود و بیمار در بهترین وضعیت ممکن انتقال پیدا کند که آسیبش بیشتر نشود. هم چنین علاوه بر نخاع فرد ممکن است شکستگی دنده و قفسه سینه و خونریزی و ... داشته باشد که باید حواسمان به آنها نیز باشد.
3. اگر شکستگی مهره، بی ثبات (Unstable) باشد، باید فورا جراحی صورت گرفته و مهره در جای خود فیکس شود تا از فشار بیشتر به نخاع جلوگیری شود.
4. پس از اقدامات بالا و ثبات شرایط بیمار، باید تغییر وضعیت های پی در پی برای بیمار روی تخت انجام شود تا از زخم بستر و خشکی مفاصل و عضلات جلوگیری شود و حتی گاهی اوقات از وسایلی مثل بریس بسته به نیاز استفاده نمود تا بیمار به کمترین عوارض دچار شود. هم چنین از یک سری تشک ها موسوم به تشک مواج برای جلوگیری از زخم بستر، می‌توان استفاده نمود.

درمان های فیزیوتراپی در بیماران آسیب نخاعی :

• اقدامات فیزیوتراپی در مراحل اولیه حاد :

1. اقدامات تنفسی لازم برای بیماران باید انجام شود. باید تکنیک های فیزیوتراپی قفسه سینه (یاد دادن تنفس دیافراگماتیک، یاد دادن اتساع بخش های مختلف ریه، تحریک سرفه و ...)  بسته به نیاز برای بیمار استفاده شود تا تنفس بیمار مختل نشود و دچار عوارضی مثل آتلکتازی و پنومونی نشود.
2.  حفظ دامنه حرکتی بیمار تا جایی که سبب وارد آمدن آسیب بیشتر و تشدید علائم نشود، یعنی منظور این است که شدت تمرینات خیلی زیاد نباشد که موجب تشدید آسیب ها شود (با تمرینات های دامنه حرکتی و کششی و ...).
3. حفظ حداقل قدرت عضلات، خصوصا عضلات سالم و عضلات اندام فوقانی، چرا که در مراحل بعدی بازتوانی این بیماران، این عضلات برای پیشرفت و بهبود، خیلی مورد استفاده قرار خواهند گرفت و قدرت مناسب آنها اهمیت ویژه‌ای در پیشرفت بیمار دارد.
4. حفظ الگو های حرکتی که بیمار دارد و هم چنین به دست آوردن تدریجی الگوهای از بین رفته.
5. آموزش های لازم به خود بیمار و خانواده برای دستیابی به بهترین نتیجه و جلوگیری از آسیب های بیشتر در این بیماران.

نکته : در بیمارانی که سطح آسیب بالای سگمان T4 نخاعی (سگمان چهارم توراسیک) است، حتما باید دقت کنیم که در انجام اقدامات لازم برای او، از بالا آوردن اندام فوقانی بیشتر از 90 درجه، خود داری کرد. ضمن اینکه شانه  و سر و گردن بیمار را تا حد ممکن فیکس و با ثبات کرده که موجب تشدید آسیب نشویم.

نکته : در بیمارانی که هنوز Stable (ثبات وضعیت) نشده اند، حرکات لازم، آرام انجام شوند به گونه‌ای که تا انتهای دامنه انجام نشوند.

نکته بسیار مهم : درمان و بازتوانی این بیماران، تخصصی بوده و حتما باید تحت نظر فیزیوتراپیست به صورت منظم انجام شوند تا از ایجاد آسیب های بیشتر جلوگیری شده و بهترین نتیجه از درمان، گرفته شود.

تسهیل دامنه حرکتی ، حرکت و طول اندام :

• از جمله کارهایی که باید برای بیمار در این مرحله انجام شود، حفظ دامنه حرکتی، طول اندام و حرکات مفاصل می‌باشد. بیمار باید تشویق شود که در مفاصلی که حرکات را از دست نداده، به صورت فعال و ارادی و با حفظ انگیزه، در دامنه کامل حرکات طبیعی مفصل را انجام دهد که دامنه حرکتی حفظ و قدرت عضلات افت نکند. در مفاصلی که آسیب دیده و دامنه حرکتی کاهش پیدا کرده است و فلج عضلانی وجود دارد ، باید توسط فیزیوتراپیست و به صورت غیرفعال، حرکات مفصل در دامنه موجود برای بیمار انجام شود، که از خشکی مفصل و کوتاه شدن بافت نرم و ایجاد دفورمیتی جلوگیری شود.

• گاهی نیاز هست برای جلوگیری از دفورمیتی (بدشکل شدن،از حالت نرمال خارج شدن) و جلوگیری از کوتاهی عضلات و کاهش دامنه حرکتی، از یک سری اسپلینت های مناسب استفاده کرد. به عنوان مثال به دلیل اسپاستیسیتی عضلات خم کننده پا به پایین (پلنتار فلکسور ها)، پای فرد در حالت خم شده به پایین (پلنتار فلکشن) قرار می‌گیرد. برای جلوگیری از کوتاهی این عضلات و اصلاح وضعیت، می‌توان از اسپلینت AFO (Ankle Foot Orthosis) استفاده کرد که مچ پا و خود پا را در بر می‌گیرد و این مجموعه را در وضعیت طبیعی قرار داده و فیکس می‌کند.

 در صورتی که تمایل دارید می توانید پرسش خود را از طریق سایت زتاطب از متخصص فیزیوتراپی بپرسید.

در صورت داشتن سوال از لینک  پرسش و پاسخ ، سوال خود را مطرح نمایید.