فیزیوتراپی در بیماری ام اس

ام اس (Multiple sclerosis) یک بیماری مزمن التهابی در بافت عصبی است که در آن غلاف های میلین  (غلافی که دور رشته های عصبی را گرفته) در مغز و نخاع تخریب میشوند و منجر به بروز طیف گسترده ای از علائم و نشانه های نورولوژیک میگردد. تا به امروز هیچ درمان موثری برای ام اس یافت نشده است ؛ اما مطالعات بسیاری مداخلات تمرین درمانی و فیزیوتراپی را با هدف بهبود عملکرد های روزمره زندگی بیماران مبتلا به ام اس، موثر می‌دانند. فیزیوتراپی میتواند منجر به بهبود علائم ام اس گردد، اما این نکته مهم است که احتیاطات لازم رعایت شود تا نتیجه رضایت بخشی حاصل گردد.

آسیب شناسی و سبب شناسی بیماری ام اس

ام اس یک بیماری خود ایمنی است؛ یعنی سیستم ایمنی بیش از حد فعال میشود ، به اشتباه سلول های بافت عصبی را بیگانه تلقی می‌کند و آنها را تخریب می‌کند. علت ام اس ناشناخته است اما تصور میشود آسیب بافتی و نشانه های عصبی ناشی از مکانیسم خودایمنی علیه ماده میلین باشد. عفونت های ویروسی یا سایر عوامل شروع کننده بیماری و ژنتیک، با ایجاد اختلال در سد خونی مغزی موجب تسهیل ورود سلول های ایمنی (مانند لنفوسیت) به سیستم اعصاب مرکزی می‌شود. ضایعات از نظر بیماری شناختی در ماده سفید مغز و نخاع و در عصب بینایی ایجاد میشود. میلین ماده ای است که عصب را می پوشاند ، مانند پوشش یک سیم برق عمل میکند و باعث انتقال سریعتر پیام عصبی میشود. این سرعت و موثر بودن پیام ها است که باعث تولید حرکات روان، سریع و هماهنگ با حداقل تلاش هوشمندانه می‌شود. در ام اس ،آسیب میلین باعث اختلال در توانایی تولید این حرکات می‌شود. در نقاطی که میلین تخریب میگردد ، نقاط سفتی تشکیل میشود که همان اسکلروز یا اسکار (جای زخم، جوشگاه) می‌باشد و از آنجا که تعداد زیادی از این نقاط در سیستم عصبی مرکزی ایجاد میگردد عبارت مالتیپل اسکلروزیس به معنی چندین اسکار، برای آن به کار می‌رود. مغز مانند یک کامپیوتر یا سیستم الکتریکی است که پیام های خود را از طریق اعصاب منتشر می‌نماید و اعصاب نیز مانند سیم های برق عمل میکنند. این سیستم شگفت انگیز در حضور میلین میتواند موثر باشد. تنوع بسیار زیاد در آسیب وارده به میلین ممکن است منجر به کاهش طیف گسترده ای از علائم از جمله قدرت، حس، هماهنگی و تعادل گرددکه در نهایت به محدودیت های شدید و پیشرونده عملکرد های روزانه زندگی منجر می‌گردد.

نشانه ها و علایم ام اس:

• نشانه های اولیه (هنگام مراجعه)

ممکن است بیمار با انواع نشانه ها مراجعه کند (جدول 1). شکایات شایع اولیه شامل ضعف موضعی، بی حسی ، مورمور شدن موضعی یا عدم ثبات در یک اندام، کاهش ناگهانی یا تاری دید در یک چشم، دوبینی، اختلال تعادل یا اختلال عملکرد مثانه (اضطرار یا بی اختیاری ادراری) می باشند. این نشانه ها اغلب گذرا هستند و اغلب پس از چند روز تا چند هفته ناپدید می شوند.

جدول 1

• سیر بعدی بیماری

ممکن است قبل از بروز نشانه های  عصبی بیشتر، ماه ها یا سال ها از تظاهر اولیه بیماری سپری شود. ممکن است نشانه های جدید پدیدار شوند یا نشانه های قبلی عود کرده و پیشرفت کنند یا برای مثال ممکن است عود نشانه ها در اثر ابتلا به بیماری و عفونت یا در زنان 3 ماه پس از زایمان اتفاق بیفتد. افزایش درجه حرارت بدن (تب) نیز میتواند موجب وخامت علائم شود. با گذشت زمان و پس از چند بار عود و معمولا پسرفت ناکامل، بیمار بطور فزاینده ای در اثر ضعف و سفتی عضلات، اختلالات حسی، عدم ثبات اندام ها و تعادل،اختلال دید و بی اختیاری ادراری، زمین گیر می شود. ام اس براساس سیر بیماری و شیوه‌ی پیشرفت به چهار دسته طبقه بندی می‌شود :

1. عود کننده_پس رونده (۸۵ درصد موارد) : در بین حملات، بیماری پیشرفت نمی‌کند.
2. پیش رونده ثانویه (۸۰ درصد موارد پس از ۲۵ سالگی) : با سیر پیش رونده آرام و تدریجی پس از یک الگوی عود کننده_پس رونده اولیه مشخص می‌شود.
3. پیش رونده اولیه (۱۰ درصد موارد) : از هنگام شروع بالینی بیماری، پیشروی تدریجی به سوی معلولیت وجود دارد.
4. پیش رونده_عود کننده : به ندرت اتفاق می‌افتد که در این حالت به سیر پیش رونده اولیه بیماری، عود های حاد اضافه می‌شوند.

در موارد شدید، معمولا در معاینه تحلیل عصب بینایی، دیزارتری (گویش پریشی) ،  نیستاگموس، اختلالات نورون محرکه فوقانی مانند اسپاستیسیته، اختلات حسی و مخچه ای مانند آتاکسی در برخی یا همه اندام ها مشاهده میشود.

مدیریت درمانی فیزیوتراپی میتواند بسیاری از این علایم را بهبود ببخشد. با توجه به اینکه ام اس روی هر فرد به صورت متفاوتی تاثیر میگذارد، ممکن است هر فرد نشانه ها و علایم متفاوتی را نسبت به یک بیمار دیگر تجربه کند.

بیشترین چیزی که ممکن است به حمله کمک کند، بالا رفتن دمای مرکزی بدن است، مانند ورزش کردن در هوای گرم.این حالت منجر به تشدید موقت علائم ام اس می‌شود. افزایش دمای بدن، حتی به اندازه کم، ضعف عضلانی، خستگی شدید و اختلالات بینایی را به‌همراه دارد.

یک حمله شدید میتواند نیاز به بستری شدن در بیمارستان داشته باشد، اما نشانه های خفیف تر با مصرف دارو در منزل کنترل شوند. پس از وقوع یک حمله، نشانه ها دوباره ثابت میشوند، اما ممکن است باعث ایجاد کاهش ضعیفی در عملکرد شود. برخی افراد پس از یک حمله بهبود خوبی را تجربه می‌کنند، اما دیگران ممکن است سطح بیشتری از ناتوانی را تجربه کنند.

وقتی اسکلروز چندگانه متوقف میشود، حس با ثبات بودن دارید و ممکن است بتوانید در عملکرد فعالیت‌های روزمره خود بهبودی حس کنید. فیزیوتراپیست می‌تواند در طول دوره توقف بیماری به شما کمک کند تا قدرت و استقامت خود را بهبود ببخشید. فیزیوتراپیست همچنین می تواند نقش مهمی در کمک به بیماران مبتلا به ام اس در جنبه های مختلف زندگی از جمله ازدواج، بارداری و تحصیل ایفا کند. در زمینه ازدواج، فیزیوتراپیست می تواند به بیمار و همسرشان در مورد چالش های فیزیکی ناشی از بیماری وaراهکارهای مناسب مشاوره دهد تا بتوانند زندگی زناشویی مناسبی داشته باشند. در مورد بارداری نیز، فیزیوتراپیست می تواند در زمینه مدیریت علائم بیماری در طول بارداری و انجام ورزش های مناسب به بیمار کمک کند. همچنین در بحث تحصیلات، فیزیوتراپیست می تواند به بیمار در مورد چگونگی مدیریت علائم بیماری در محیط دانشگاه یا مدرسه و همچنین تطبیق شرایط تحصیلی با نیازهای بیمار مشاوره دهد. در مجموع، فیزیوتراپیست با ارائه مشاوره و راهنمایی مناسب می تواند به بیماران ام اس در زمینه های مختلف زندگی کمک قابل توجهی کند.

افسردگی بیشترین تأثیر را بر افراد مبتلا به ام اس دارد و با ۷۰٪ افزایش ریسک نسبت به افراد هم‌سن و سال بدون ام اس همراه است. این ممکن است دوره سازش اولیه پس از تشخیص را پیچیده کند. روبرو شدن با چالش‌های مداوم ام اس در برخی مواقع می‌تواند سختی‌های زیادی را به همراه داشته باشد و افسردگی می‌تواند به طور قابل توجهی بر کیفیت زندگی یک فرد تأثیر بگذارد. به همین دلیل، مدیریت درمانی افسردگی به همراه کنترل خود بیماری باید صورت گیرد. تیم مراقبتی بهداشتی شما، از جمله پزشک و فیزیوتراپیست، با شما همکاری خواهند کرد تا به دست آوردن و حفظ اهداف شما برای زندگی فعال و مفید کمک کنند.

میزان شیوع ام اس:

تقریبا 2.1 میلیون نفر در سرتاسر جهان مبتلا به این بیماری هستند. زنان دو تا سه برابر بیشتر از مردان در معرض ام اس قرار میگیرند که این ممکن است نشان دهنده نقش هورمون ها در ابتلا به این بیماری باشد.

شیوع ام اس در دهه های اخیر افزایش یافته است و این افزایش عمدتا به دلیل زنان بوده است.

ام اس به ندرت در کودکان و همچنین در افراد بالای 50 سال رخ میدهد و بیشترین شیوع آن بین بیماران 20 تا 40 سال است.

تشخیص بیماری ام اس

تنها بر اساس یک نشانه یا علامت منفرد نمی توان بیماری ام اس را تشخیص داد، بلکه باید تشخیص بر اساس معیار های بالینی مختلفی که گرفتاری بخش های مختلف سیستم عصبی مرکزی در زمان های متفاوت را نشان میدهد صورت گیرد و تست های آزمایشگاهی نیز برای حمایت از تشخیص مفید می باشند. نشانه های بیماری ممکن است از درگیری تقریبا هر نقطه از سیستم عصبی مرکزی ناشی شوند ولی برخی تظاهرات این بیماری بطور معمول رخ میدهند. مانند از دست دادن بینایی بصورت ناگهانی و یکطرفه، دوبینی، سرگیجه، حس سوزن سوزن شدن،و از دست دادن تعادل بسیار شایع می باشند. در بیماران جوان تر بیماری معمولا با شروع حاد علائم عصبی کانونی آغاز میگردد و در افراد مسن تر معمولا با میلوپاتی با پیشرفت بی سر و صدا ، بصورت ترکیبی از ضعف اسپاستیک پیش رونده پا و اختلال مثانه مراجعه میکنند.

در بین انواع تست های آزمایشگاهی، تصویر برداری ام آر آی (MRI) سر در بیش از 85درصد بیماران مبتلا به ام اس  قطعی از لحاظ بالینی، اختلالاتی نشان میدهد. آزمایش آنالیز مایغ مغزی-نخاعی و آنالیز سرعت انتقال اعصاب بینایی و شنوایی که معمولا تاخیر را نشان میدهند ، نیز میتوانند در تشخیص این بیماری چندکانونی سیستم عصبی مرکزی موثر باشند.

مداخلات درمانی در بیماری ام اس

• کاهش حواس و مراقبت از پوست

• کاهش بینایی باعث ایجاد اختلال در حرکات و کنترل وضعیت بدنی می گردد. برای بهبود تاری دید و دوبینی میتوان از عینک های مخصوص استفاده کرد. برای افزایش ایمنی هم باید محیط را منظم تر نمود ، نور محیط به ویژه در شب های باید به اندازه کافی باشد و میتوان بین وسایل و مکان های پرخطر مختلف مثل پله ها ، نشانگر قرار داد. درصورت کاهش بینایی مراجعه به کلینیک های بینایی ضروری می باشد.
• بیمارانی که دچار اختلال حس سطحی (برای مثال حس دما ، لمس ،درد و..) هستند در معرض خطر آسیب پوست نواحی بی حس و ایجاد زخم و تورم هستند. هوشیاری و مراقبت از قسمت های بی حس در روند توانبخشی بسیار با اهمیت است. اصول زیر در مراقبت از پوست برای بیمار و خانواده مفید می باشد:

1. پوست باید تمیز و خشک بماند.
2. لباس ها باید راحت باشند به گونه ای که هوا در آنها جریان یابد.
3. حذف مکرر فشار با تغییر وضعیت دادن هر 2 ساعت یک بار از وضعیت های طولانی خوابیده و نشسته و... بسیار ضروری می باشد.
4. استفاده از وسایل کاهنده فشار برای محافظت از نواحی کم حس ضروری است. این وسایل شامل انواع تشک های مخصوص، بالش های بادی، تشکچه و... است.
5. پوست باید مرتبا و روزانه مشاهده شود تا با دیدن هرگونه قرمزی و زخم در نواحی بی حس ،اقدامات درمانی یا پیشگیرانه آغاز شود.
6. از تماس پوست دچار اختلال با اجسام داغ وکشاندن ، ضربه زدن و خراشیدن قسمت های مختلف بدن در حین جابه جایی بیمار یا انجام تمرینات پیشگیری شود.

• درد

برای کاهش درد یافتن علت آن ضروری است. علاوه بر داروها، اقدامات زیر نیز موثر می باشند:

• درد ناشی از مشکلات عضلانی و به هم خوردن راستای طبیعی مفاصل در اثر ضعف و بی حرکت یا اسپاستیسیته و... معمولا با اقدامات کششی ، ماساژ و درمان های دستی و مدالیته های الکتروتراپی کاهش می یابد. اصلاح وضعیت های غلط بدنی با اصلاح الگو های حرکتی یا پوشیدن بریس نیز میتواند بسیار موثر باشد.
• درد خنجری در بیماران ام اس (علامت لرمیت) را میتوان با تجویز گردن بند طبی نرم مناسب توسط فیزیوتراپیست به منظور محدود کردن حرکت خم شدن سر و گردن، کاهش داد.
• اصلاح الگوهای تنفسی: وقتی که ما درد داریم یا عصبی هستیم الگوی تنفسمان را تغییر میدهیم و معمولا یک الگوی تنفسی سریع در قسمت های بالایی ریه را انتخاب میکنیم و نیز شانه ها را تکان میدهیم. تنفس آرام به منظور کاهش درد مفید است. بنابراین آموزش تنفس دیافراگماتیک به بیمار توسط فیزیوتراپیست میتواند کمک کننده باشد.
• استفاده از آب درمانی (هیدروتراپی)
• جوراب و دستکش های چسبان که فشار وارد میکنند
• تکنیک های کاهش استرس و آموزش ریلکسیشن

• اختلالات تعادلی

در میان طیف گسترده ای از علائم مرتبط با مولتیپل اسکلروزیس، یکی از شکایات اصلی عدم تعادل و افتادن است که توسط بیش از 50 درصد بیماران مبتلا به ام اس گزارش میشود. آتاکسی نیز در ام اس شایع بوده و اغلب با عدم هماهنگی، لرزش و اختلال در تعادل و ثبات بروز میکند. برای درمان باید به ثبات وضعیت بدنی، تقویت حس عمقی، اصلاح حرکت اندام ها و تعادل در وضعیت های عملکردی پرداخت. تکنیک های خاص فیزیوتراپی مانند تکنیک های ثباتی PNF، تمرینات تعادلی،تمرینات سیستم وستیبولار ، تمرینات فرانکل ، تقویت عضلات محوری بدن (Core exercises)، تمرینات  DNS(Dynamic neuromuscular stabilization) و... موثر می باشند.

• اسپاستیسیته

بسیاری از افراد مبتلا به ام اس در زمان های مختلف دچار اسپاستیسیته در یک ، دو ، سه یا هر چهار اندام خود میشوند. اغلب وقتی عضله بطور ناگهانی دچار کشش یا حرکت میشود این سفتی تشدید میشود. سفتی در غالب یک الگو بروز میکند. این الگو معمولا بصورت اسپاستیسیته خم کننده میباشد یعنی زانو ها در حالت خمیده و ران ها در چرخش خارجی باقی مانده اند و پا تمایل دارد به سمت پایین برود. اگرچه جلوگیری از سفتی سخت است اما روش هایی وجود دارد که میتوان سفتی را کنترل کرده بر الگو غلبه کرد. اسپاستیسیته اغلب به روش های مختلف فیزیوتراپی به ویژه تمرین درمانی  پاسخ می دهد.

• خستگی

خستگی به معنای احساس ناکارآمدی در انجام فعالیت ها و احساس ناراحتی و بهبودی کم بعد از استراحت می باشد. کاهش فعالیت سلامتی را به خطر می اندازد و اثرات ثانویه ای را ایجاد می کند که در این موارد مراجعه به فیزیوتراپی موثر است.

• پارزی (ضعف)

ضعف عضلانی به طور چشمگیری از یک بیمار به بیمار دیگر متفاوت است. بیماران دچار ضایعات مغزی-نخاعی دچار کاهش قدرت عضلانی و ضعف عمومی می گردند. همچنین بیماران عموما بطور ثانویه به بی حرکتی طولانی مدت احساس ضعف میکنند. بهبود قدرت و استقامت از طریق انجام تمرین های منظم از مهم ترین اهداف درمانی می باشد. تقویت عضلات غیردرگیر نیز باعث انجام موثر استراتژی های جبرانی میگردد. (برای مثال تقویت اندام فوقانی برای بلند شدن از ویلچر) تمرینات تقویتی  باید متناسب با عملکرد بیمار روی عضلات مدنظر توسط فیزیوتراپیست و بطور اختصاصی طراحی شوند. انجام تمرین ها نباید منجر به خستگی شود بنابراین تمرینات تقویتی که برای بیماران ام اس به کار میرود باید با شدت متوسط به کار بروند و بین ست های تمرینی استراحت کافی قرار داده شود و زمان انجام تمرینات باید در زمان مطلوبی مانند صبح ها باشد تا دمای بدن در کمترین حد و هنوز خستگی ایجاد نشده باشد. تهویه دمای محیط تمرینی (محیط درمانی یا منزل بیمار) نیز باید کنترل شود.

• آموزش های عملکردی و راه رفتن در بیماران مبتلا به ام اس

آموزش مهارت های عملکردی تحرک در بستر، جا به جایی و انتقال، استفاده از ویلچر، سرپا شدن و راه رفتن بطور مستقیم به فیزیوتراپیست مرتبط است. مشکلات ابتدایی راه رفتن در بیماران ام اس شامل تعادل ضعیف و سنگینی و ضعف یک یا چند اندام، اسپاستیسیته و کاهش حس عمقی است.  ضعف عضلانی در بیماران ام اس بطور عمومی در عضلات چهارسر رانی، دورکننده های ران و دورسی فلکسور ها رخ میدهد. ضعف دورکننده های ران میتواند باعث راه رفتن اردکی شود و ضعف عضله چهارسررانی میتواند باعث عقب زدگی زانو و ضعف دورسی فلکسور میتواند باعث افتادگی مچ پا شود که در این موارد نیاز به تجویز ارتز، بریس و کفش های مخصوص می باشد. بیماران ام اس همچنین ممکن است به عصا ، واکر و کراچ نیز نیاز پیدا کنند. یک برنامه جامع فیزیوتراپی ورزشی شامل تمرینات تعادلی، تقویتی ، کششی و آموزش الگوهای حرکتی صحیح یا جبرانی به بهبود راه رفتن و کار های روزانه کمک میکند.

• سلامت قلبی-تنفسی

بیماری های مزمن باعث کاهش سطح فعالیت فیزیکی بیمار و در نتیجه کاهش سطح عملکرد قلبی-تنفسی می گردند. تمرینات هوازی ملایم مانند راه رفتن و نرمش در استخر، دوچرخه ثابت، تردمیل ، پله و... می باشند. تقویت عضلات تنفسی و اصلاح الگوهای صحیح تنفس نیز یکی از اجزاء مهم درمان است. تنظیم و پیشرفت این تمرینات با توجه به سطح ضربان قلب و فشار خون بیمار، سایر اختلالات همراه مانند مشکلات تعادلی و شناختی، در نظر گرفتن عامل خستگی و استراحت های کافی و... توسط فیزیوتراپیست تعیین و در برنامه درمانی اضافه میشوند.

• آموزش های شناختی

اختلالات شناخی میتوانند عمده ترین مشکل برای بیمار و فیزیوتراپیست در درمان توانبخشی باشند. استراتژی های جبرانی برای نقص حافظه، توجه ، یادگیری و اختلالات افسردگی، اضطراب و ترس باید در نظر گرفته شوند. اقداماتی مانند تنظیم ساعت هشدار و یادآور ، چسباندن برنامه زمان بندی شده تمرینات یا مصرف داروها به دیوار، نوشتن مرحله به مرحله تمرینات و کارهای پیچیده تر و تمرینات ذهنی موثر می باشند . فیزیوتراپیست باید این برنامه را با همکاری بیمار و خانواده او تنظیم نماید.

 در صورتی که تمایل دارید می توانید پرسش خود را از طریق سایت زتاطب از متخصص فیزیوتراپی بپرسید.

در صورت داشتن سوال از لینک  پرسش و پاسخ ، سوال خود را مطرح نمایید.