فیزیوتراپی در اختلالات تعادلی

از دست دادن تعادل و افتادن، مشکلاتی هستند که در طیف گسترده ای از اختلالات مختلف وجود دارند. فیزیوتراپیست ها معمولا از ارزیابی و تمرینات تعادلی به عنوان مداخله اصلی یا ثانویه در بسیاری از برنامه های توانبخشی خود استفاده میکنند. تمرینات ارائه شده در این مطلب امن و موثر هستند اما به دلیل حساسیت زیاد در بحث اختلالات تعادلی، بیمار باید حتما توسط متخصصین مربوطه و فیزیوتراپیست معاینه شود.

• تعادل یا ثبات وضعیت بدنی چیست؟

تعادل یک روند داینامیک را توصیف میکند که باعث می شود وضعیت بدن در حالت استراحت یا حرکت، در شرایط متعادل حفظ شود؛ یعنی راستای طبیعی مفاصل و بدن بطور متناسب با محیط و فعالیتی که فرد انجام میدهد ، تنظیم شود. تعادل یک مفهوم پیچیده و چند بعدی است که تحت تاثیر عوامل مختلفی مانند عوامل فردی (مانند شرایط فیزیولوژیک و جسمانی، شرایط ذهنی و شناختی) ، عوامل محیطی و نیاز های تعادل فعالیت مورد نظر ، ایجاد میشود. بنابراین تعادل پیچیده تر از یک ارتباط ساده بین مرکز ثقل و تکیه گاه می باشد و ناشی از ارتباط متقابل سیستم های مختلفی است.  

• سیستم های دخیل در تعادل:

• سیستم عصبی:                                      

1. عملکرد صحیح سیستم های حسی از جمله بینایی ، وستیبولار و حس عمقی
2. عملکرد صحیح مخچه
3. عملکرد صحیح نواحی مرتبط با کنترل حرکت و یکپارچگی عصبی-عضلانی در قشر مغز

• سیستم اسکلتی-عضلانی:

عملکرد عضلانی (قدرت، استقامت ، فعال شدن به موقع در فعالیت ها) به ویژه در عضلات ثبات دهنده وضعیت بدنی نقش مهمی در حفظ تعادل دارد. راستای صحیح مفاصل و ستون فقرات نیر عامل موثری است بطوری که تغییر آن ، مرکز ثقل را جا به جا می کند و بدن برای حفظ تعادل در این شرایط با چالش رو به رو میشود. همچنین کمبود انعطاف پذیری بافت نرم باعث ناکامل بودن دامنه حرکتی مفاصل و در نتیجه مناسب نبودن پاسخ حرکتی برای حفظ تعادل می‌شود. مشکلات درون مفصلی، مشکلات حسی و خستگی عمومی (به ویژه در بیماران نورولوژی) نیز از جمله عوامل اسکلتی عضلانی موثر بر حفظ تعادل می باشند.

• سیستم تنفسی و قلبی-عروقی

• عوامل محیطی :

نور و دمای محیط، کفش ، سطح زمین ، موانع و... در تعادل تاثیر گذارند.

• عوامل سایکولوژیک و شناختی :

ترس ، اضطراب، افسردگی ، کمبود توانایی توجه از جمله عواملی هستند که تعادل بیمار را مختل می‌کنند. بنابراین باید توجه داشت که گاهی برای رفع اختلال تعادل ، صرفا نیاز به ارجاع به مشاوره مربوطه و روانشناس می‌باشد.

• علل اختلالات تعادلی:

• ضایعات ، بیماری ها و عملکرد نامناسب هر یک از سیستم های ذکر شده می تواند منجر به اختلالات تعادلی شود. برای مثال در اختلالات نورولوژی ام اس، پارکینسون ، هانتینگتون، سکته مغزی و... مشکلات تعادلی شایع است. در آسیب های ارتوپدی نیز مانند آرتروز های شدید، جراحی های تعویض مفصل یا بازسازی لیگامانی، پیچ خوردگی مکرر مچ پا و... اختلال تعادل بطور ثانویه می تواند ایجاد شود. اختلالات وضعیت بدنی مانند اسکولیوز و کایفوز در صورت عدم درمان، میتوانند بر تعادل اثرات نامطلوبی بگذارند. درد نیز از عوامل مهم و قابل توجهی است که میتواند برخی استراتژی های حرکتی و عضلات برای حفظ تعادل را مهار کند و الگوی حرکتی را تغییر دهد.
• سالمندی نیز از عوامل شایع اختلالات تعادلی می باشد. افزایش سن بر تمام سیستم های حسی، قدرت عضلانی، انعطاف پذیری، پردازش اطلاعات و... تاثیرات مخربی دارد. (مطلب نقش فیزیوتراپی در سالمندان)

• ارزیابی تعادل:

برای درمان ، ابتدا باید تشخیص داده شود که چه عواملی منجر به اختلال تعادل می‌شوند.

• ارزیابی عوامل اسکلتی-عضلانی

1. دامنه حرکتی مفاصل اندام تحتانی (مچ پا، زانو ، ران) ، لگن ، ستون فقرات
2. ارزیابی اختلالات طول و قدرت عضلات به ویژه در اندام تحتانی، لگن و کمر
3. ارزیابی راستای غیر طبیعی بدن مانند کایفوز (قوز پشتی) ، چرخش های لگنی و...

• ارزیابی تعادل در وضعیت ثابت

تست رومبرگ، تست ایستادن روی یک پا، آزمون 5 بار نشستن و ایستادن از جمله آزمون هایی هستند که برای ارزیابی تعادل در وضعیت های ثابت به کار میروند.

• ارزیابی استراتژی های حسی

آزمون بالینی تعامل حسی در تعادل (modified clinical test of sensory integration in balance – MCTSIB) اطلاعاتی را درباره استفاده فرد از سیستم های بینایی ، وستیبولار و حس عمقی بطور ترکیبی و مجزا فراهم میکند. بررسی هرکدام از سیستم های حسی بر اساس وضعیت های مختلف آزمون انجام می شود که عبارتند از:

1. ایستاده با چشم باز و سطح ثابت
2. ایستاده با چشم بسته و سطح ثابت
3. ایستاده روی سطح نرم یا متحرک با چشم باز
4. ایستاده روی سطح نرم یا متحرک با چشم بسته

در این تست با بستن چشم ها، سیستم حسی بینایی حذف و با ایستادن فرد روی سطح نرم یا متحرک ،حس عمقی کاهش داده می شود. در صورت حذف هر یک از سیستم های حسی میزان نوسان بدن بیمار افزایش می یابد که این افزایش نشان دهنده وابستگی بیمار به حس حذف شده می باشد.

• ارزیابی مکانیسم های پیش بینانه تعادلی (Anticipatory)

1. آزمون دراز کردن دست
2. آزمون قدم برداشتن در چهار مربع

• ارزیابی مکانیسم های واکنشی تعادلی (Reactive)

از بیمار خواسته میشود یک فعالیت روزمره مانند راه رفتن را انجام دهد. در این وضعیت ، فیزیوتراپیست سعی میکند بطور غیرمنتظره اغتشاشاتی در راه رفتن او ایجاد کند که میتواند شامل هول دادن یا کشدن و... باشد. بدین صورت ، استراتژی های حرکتی بیمار در پاسخ به برهم خوردن تعادل در وضعیت های مختلف بررسی میشود.

• درمان اختلالات تعادل

درمان اختلالات تعادلی بنابر تشخیص شامل موارد زیر میشود:

رفع اختلالات اسکلتی عضلانی مانند کوتاهی بافت، ضعف عضله، درد و...

استفاده از تکنیک های افزایش ثبات و تحریک حس عمقی مانند تکنیک های PNF

•  تمرینات تعادلی

• کنترل تعادل استاتیک

1. ایستادن روی یک پا
2. نگه داشتن وضعیت لانج
3. نگه داشتن وضعیت اسکات

• کنترل تعادل دینامیک

1. نشستن روی سوئیس بال و انجام تمرینات اندام فوقانی یا انجام حرکات چرخشی تنه
2. ایستادن روی تخته تعادل

• کنترل تعادل پیش بینانه

1. راه رفتن با موانع مختلف
2. گرفتن و پرتاب کردن توپ از زوایا و جهات مختلف در وضعیت های مختلف ایستان ، نشستن و...
3. بلند کردن اجسام با وزن و اندازه های مختلف در جهات مختلف

• کنترل تعادل واکنشی
• کنترل نظم دهی حسی

برای تمرکز بر کنترل استراتژی های حسی، بیمار باید یاد بگیرد در شرایط خاصی که یکی از منابع حسی از دسترسش خارج میشود، چگونه تعادل خود را با تکیه کردن به سایر منابع حفظ کند. برای مثال با بستن چشم های بیمار ، زدن عینک های blurred vision  و کاهش نور محیط میتوان منبع بینایی را برای کنترل تعادل در فعالیت مربوطه کاهش داد تا منابع دیگر یعنی وستیبولار و حس عمقی بیشتر تقویت شوند. با انجام تمرینات روی سطح شیبدار ، فوم و با کم کردن سطح اتکا نیز میتوان نقش حس عمقی را کاهش داد.

• سایر تمرینات موثر بر تعادل :

• تمرینات تقویت عضلات محوری بدن (core stabilization exercises)

یکی از علل مهم مشکلات تعادلی بیماران و سالمندان کاهش کنترل عضلات تنه و فعالیت عضلانی مختل شده در تنه می باشد که در نهایت منجر به اختلال هماهنگی بین تنه و اندام ها میشود. بنابراین یکی از تمریناتی که در بحث تعادل ضروری به نظر میرسد تمرینات تقویتی عضلات محوری بدن می باشد.

• تمرینات(dynamic neuromuscular stabilization) DNS

روش درمانی جدیدی است که بر جزء نوروفیزیولوژیک حرکت تاکید دارد و شامل اصول رشد حرکتی در طی یک سال اول زندگی در یک نوزاد دیده میشود . بنابراین تشخیص اختلال تعادلی در این دیدگاه براساس مقایسه الگوهای ثباتی بیمار با الگوهای ثبات دهنده در حال رشد یک نوزاد سالم است. برخلاف مداخلات قدیمی تر ، تنفس در دیدگاه DNS اهمیت دارد. عضله دیافراگم از4-6 هفتگی کودک نقش وضعیتی نیز پیدا میکند و همچنین تنفس و وضعیت بدنی بسیار مرتبطند، بنابراین تمرینات DNS در بهبود اختلالات تعادلی نیز موثر خواهند بود.

• تمرینات وستیبولار

اختلال در این سیستم  شامل طیف گسترده ای از مشکلات مانند گیجی ، حرکات غیرارادی چشم و اختلال تعادل می باشد که تست های تشخیصی و تمرینات درمانی متفاوتی دارد.

• تمرینات فرانکل

این تمرینات ، به عنوان تمرینات هماهنگی و تقویت حس عمقی به کار برده میشوند. در تمرینات فرانکل، سیستم عصبی مرکزی حین انجام حرکاتی در اندام ها با تمرکز و توجه بسیار بالا ، اموزش داده میشود.

• برنامه تمرینی تعادلی اتاگو در منزل(Otago home exercise program):

این برنامه شامل سه قسمت گرم کردن، تمرینات مقاومتی و تمرینات تعادلی می باشد:

• گرم کردن: بیمار با وضعیت بدنی صاف می ایستد و به رو به رو نگاه میکند. بیمار چند بار سر خود را به چپ و راست بطور متناوب و آهسته می چرخاند. سپس دستانش را پشت کمر و لگن خود گذاشته و چند بار به سمت عقب خم میشود. در مرحله بعد چرخش تنه به سمت چپ و راست را انجام میدهد . البته گرم کردن میتواند شامل پیاده روی و تمرینات کششی نیز باشد که مطابق تجویز فیزیوتراپیست در این برنامه گنجانده میشود.

• تمرینات قدرتی:تمرینات گسترده ای میتوان با توجه به ضعف عضلانی در بیماران ام اس طراحی کرد که مهم ترین آنها تمرینات تقویتی اندام تحتانی و عضلات شکمی هستند:

1. تمرین لانج
2. تمرین Heel raise (بلند شدن روی پنجه های پا ها در حالت ایستاده)
3. تمرینات شکم (دراز و نشست، کرانچ و..)

• تمرینات تعادلی

• در حالت نشسته: (ابتدا روی صندلی و بعد به نشستن روی سوئیس بال پیشرفت داده میشود)

1. خم و صاف کردن یک زانو
2. خم کردن تنه به جلو ، عقب ، پهلوها همزمان با گرفتن توپی در دست

• در حالت ایستاده :

1. خم کردن و صاف کردن یک زانو
2. تمرین ابداکشن یکطرفه پا
3. تمرین Calf and toes raisesبطور متناوب
4. تمرین اسکات

• در راه رفتن :

1. عقب عقب راه رفتن ( 10گام ، 5ست)
2. به پهلو راه رفتن (هر سمت 10گام ، 5ست)
3. راه رفتن روی پاشنه پا (10 گام، 5 ست)
4. راه رفتن روی پنجه پا(10 گام، 5 ست)
5. راه رفتن به صورت گردوشکستن/ روی یک خط صاف (در هر گام، پاشنه پا دقیقا جلوی پنجه پای قبلی گذاشته میشود)
6. بالارفتن از پله (10 پله، 5 ست)
7. ایستادن از حالت نشسته روی صندلی (5تا10 بار)

بنابراین برای رفع اختلال تعادل بیماران ، علاوه بر تمرینات تعادلی، باید سایر موارد مرتبط مانند انعطاف پذیری ، قدرت عضلانی، کنترل اسپاستیسیته ، استقامت ، تنفس و سیستم قلبی عروقی (با انجام پیاده روی یا راه رفتن روی تردمیل) ، مشاورات بینایی و روانشناسی و نورولوژیک ، تمرینات وستیبولار و... نیز درصورت لزوم و تشخیص برنامه بیماران گنجانده شود.

 در صورتی که تمایل دارید می توانید پرسش خود را از طریق سایت زتاطب از متخصص فیزیوتراپی بپرسید.

در صورت داشتن سوال از لینک  پرسش و پاسخ ، سوال خود را مطرح نمایید.