فیزیوتراپی در پارکینسون

بیماری پارکینسون یک بیماری عصبی پیشرونده و شایع در سیستم عصبی مرکزی است که ماهیت مزمن و پیش رونده دارد شروع بیماری به شکل تدریجی هست و به آهستگی پیشرفت می‌کند. شیوع بیماری در آقایان بیشتر از خانم ها میباشد و سن شروع آن بین 50 تا 60 سال است. شیوع بیماری با افزایش سن افزایش پیدا میکند.

دلیل ایجاد پارکینسون:

بیماری پارکینسون به خانواده ای از بیماری ها به اسم پارکینسونیسم بر میگردد. پارکینسونیسم یا همان سندرم های خارج هرمی ( Extrapyramidal ) ؛ به گروهی از بیماری‌ها گفته میشود که در آنها اختلالات اصلی در سیستم دوپامین عقده های قاعده‌ای مغز اتفاق می‌افتد، یعنی ترشح دوپامین از عقده‌ های قاعده‌ای دچار اختلال میشود. هم فاکتور های محیطی و هم فاکتور های ژنتیکی در بروز این سندرم نقش دارند. بیماری های خانواده ی این سندرم با چهار مشخصه ی اصلی شناخته میشوند :

1. کند شدن و کاهش حرکت
2. سفتی عضلات (Rigidity)
3. لرزش در هنگام استراحتراستای خمیده به جلوی بدن (Flexion Posture )

 دسته بندی خانواده پارکینسونیسم:

دسته‌ی اول : پارکینسونیسم اولیه است که بیماری پارکینسون را شامل میشود. درواقع بیماری پارکینسون یکی از اعضای خانواده‌ی پارکینسونیسم اولیه است. که به دو شکل بالای 40 سال (onset-Late) و شروع کمتر از 40 سال(onset-Early) ظاهر می‌شود.

دسته‌ی دوم : پارکینسونیسم ثانویه هست یعنی پارکینسونیسم ثانویه به عوامل شناخته شده . از این عوامل میتوان به ویروس ها، سم هایی مثل مونوکسید کربن، داروی metoclopramide و یا مواردی مثل تومور عقده های قاعده‌ای و بیماری هایی مثل بیماری ویلسون اشاره کرد.

دسته‌ی سوم : در این دسته فرد به بیماری عصبی پیش رونده‌ی دیگری مبتلا است که علائمی مثل پارکینسون میتواند برایش ایجاد کند مثل بیماری Progressive Supramolecular Palsy  یا PSP .

علائم بالینی پارکینسون :

بیماری پارکینسون هم علائم حرکتی برای فرد میتواند ایجاد کند و هم علائم غیر حرکتی.

• علائم حرکتی میتواند به دو دسته تقسیم شوند:

علائم اصلی که مشخصه های اصلی بیماری پارکیسنون و مشخصه های اصلی خانواده بیماری های پارکینسونیسم هستند شامل لرزش در حالت استراحت ، راستای بدن خمیده ، سفتی عضلات

دسته‌ی دوم شامل سایر علائم حرکتی که میتواند اتفاق بیافتد مثل  کاهش قدرت عضلات ، اختلال در برنامه ریزی ، اختلال در یادگیری حرکتی و اختلال در الگوهای راه رفتن .

• برخی علائم غیر حرکتی هستند:

علائم غیر حرکتی در بیماری پارکیسنون ممکن است حتی سال ها قبل از شروع علائم حرکتی برای فرد ایجاد شوند.

علائم زودرس شامل: از دست رفتن یا کاهش حس بویایی، یبوست، اختلال در حرکات سریع چشم ها، اختلال خواب، اختلالات خلق و خو و ... اشاره کرد .

از دیگر علائم غیر حرکتی  میتوان به اختلال در عملکرد مثانه ، ترشح بیش از حد بزاق، اختلالات پوستی مثل اختلال در ترشح غدد چربی پوست، اختلالات گفتار و بلع و اختلالات شناختی و ... اشاره کرد.

توضیح مختصر علائم بالینی پارکینسون :

سفتی عضلات (Rigidity) : یکی از ویژگی های اصلی بیماری پارکینسون است. تظاهر بالینی آن در بیمار به این شکل است که بیمار از سفت شدن یا سنگین شدن اندام شکایت میکند. در واقع ریجیدیتی افزایش مقاومت در برابر حرکات passive (حرکاتی که فرد به صورت فعال خودش انجام نمی‌دهد) نسبتا آهسته می‌باشد. یعنی اگر بخواهیم ریجیدیتی را ارزیابی کنیم باید از حرکات passive یی که که به آهستگی انجام میشوند استفاده کنیم تا بتوانیم آن را تشخیص دهیم.

کندی حرکتی و کاهش دامنه حرکتی : Bradykinesia یا کندی حرکتی به معنای آهسته شدن و دشواری در حفظ حرکت است یعنی حرکات فرد طولانی میشوند و  سرعت واکنش کاهش پیدا میکند مثلا اگر بگوییم دستت را بالا بیاور طول میکشد تا در ذهنش پردازش کند و بخواهد حرکت را شروع کند یعنی مدت زمان واکنش بیمار ، زیاد شده است و زمانی هم که میخواهد حرکتی را انجام بدهد و دستش را بالا بیاورد سرعت حرکت بسیار آهسته است.

 Hypokinesia به معنای کاهش دامنه ی حرکتی است مثلا در یک سری بیماران پارکینسون در هنگام راه رفتن دامنه حرکتی شان از حالت طبیعی کمتر میشود.

لرزش در حالت استراحت ) Tremor) : ترمور به معنای حرکات نوسانی غیر ارادی در یک بخش یا بخش هایی از بدن است که در اثر انقباض گروه های عضلانی مخالف رخ میدهد. ترمور اختصاصی بیماری پارکینسون است . Resting Tremor یعنی ترموری که در حالت استراحت زیاد می‌باشد و با انجام فعالیت های ارادی کاهش پیدا میکند و در خواب به طور کامل برطرف میشود.

 بی‌ثباتی راستای بدن (Postural Instability) : در این بیماران ، راستای قائم بدن یک مقدار به سمت جلو خم می‌شود و توانایی حفظ تعادل بیمار کاهش می‌یابد . چون که راهکارهای حفظ تعادل در این بیماران با اختلال مواجه می‌شود ، توانایی تطابق با محیط و حفظ تعادل و راستای بدن در شرایط گوناگون را ندارند .

اختلال gait : یعنی اختلال در راه رفتن . حدود 13 تا 33 درصد بیماران پارکینسون اختلال راه رفتن را به عنوان اولین علائم گزارش می‌دهند اما در مراحل پیشرفته تر بیماری این اختلال به عنوان یکی از شایع ترین علائم بیماران پارکینسون مطرح می‌شود. اختلال راه رفتن می‌تواند به شکل کاهش قدم های یک پا نسبت به خودش در گام های بعدی  و افزایش تفاوت در طول گام ها باشد یعنی گام ها حالت منظم ندارند و با هم فرق می‌کنند.

علائم حسی (Sensory Symptoms) : به طور کلی اختلالات حسی جزء اختلالات اصلی بیماری پارکینسون نیست اما حدود 50 درصد از بیماران پارکینسون ممکن است بی‌حسی و درد را تجربه کنند که می‌تواند به صورت احساس کرختی و همینطور سوزن سوزن شدن یا حتی درد سوزشی باشد.

اختلال در مهارت های درکی و بینایی هم در این افراد مشاهده میشود یعنی در حرکاتی که نیاز به درک بینایی دارند خطای حرکتی نسبت به افراد نرمال بیشتر میشود.

ممکن است کاهش یا از دست دادن حس بویایی را در این افراد ببینیم. کاهش حس بویایی یکی از اولین علائم غیر حرکتی است که ممکن است زود تر از علائم حرکتی در پارکینسون دیده شود.

در نهایت اینکه بیماری پارکینسون علائم دیگه نیز دارد که جزو علائم اصلی نیستند و ممکن است که بروز کنند یا نه و شامل اختلالاتی در زمینه گفتار ، رفتار ، شناخت و حافظه ، خواب و ... هستند .

تشخیص پارکینسون :

تشخیص پارکینسون در ابتدا دشوار است و تشخیص دقیق از طریق مشاهده مداوم علائم و نشانه های بالینی که برای بیمار ظاهر میشود امکان پذیر است.

تشخیص بر مبنای گرفتن تاریخچه پزشکی بیمار و معاینه فیزیکی او خواهد بود .

پارکینسون یک بیماری پیشرونده است که قبل از ظهور تظاهرات بالینی، دوره نسبتا طولانی دارد و حداقل 5 سال طول میکشد. سرعت پیشرفت برای بیماران مختلف متفاوت است. در بیمارانی که پارکینسون آنها در مرحله ( stage ) پایین تری شروع می‌شود و لرزش در حالت استراحت ، اصلی ترین نشانه آنها می‌باشد ، بیماری خوش خیم است . ولی در آنهایی که اختلالات راه رفتن و راستای بدن ، جزو علائم اصلی است ، بیماری سرعت پیشرفت بیشتری داشته و بدخیم تر است .

مراحل بیماری پارکینسون :

مرحله اول که شدت بیماری ضعیف است :

در این مرحله فرد از نظر انجام کارهای روزمره استقلال کامل دارد و حداقل اختلال و کمبود حرکتی را دارد . علائم حرکتی وجود دارند اما تداخلی با انجام فعالیت های روزمره فرد ندارند. علائم حرکتی خصوصا لرزش در یک سمت بدن دیده می‌شود و نیز  تغییرات در راستای بدن ، حالت چهره و راه رفتن فرد مشاهده می‌شود.

در این مرحله فرد به فیزیوتراپی مراجعه نمی‌کند و درمان فیزیوتراپی هم نیاز ندارد و بیشتر درمان دارویی دریافت می‌کند . هر چند که فیزیوتراپی در این مرحله می‌تواند باعث بهبود و حفظ کارکرد فرد و جلوگیری از ایجاد اختلالات ثانویه شود .

مرحله دوم که شدت بیماری متوسط است :

در این مرحله ، تعداد و شدت اختلالات افزایش پیدا کرده و محدودیت حرکتی و عملکردی بیمار بیشتر شده و علائم حرکتی به هردو سمت بدن گسترش پیدا می‌کنند. حفظ تعادل و ثبات سخت تر می‌شود و  تعداد دفعات زمین خوردن بالا می‌رود .

مرحله سوم که شدت بیماری شدید است :

در این مرحله اختلالات خیلی بیشتر و شدتشان زیادتر می‌شود، محدودیت های حرکتی فرد شدید شده و برای انجام بسیاری از فعالیت ها فرد وابسته به دیگران است. راه رفتن برای فرد شدیدا محدود میشود و برای جابجایی نیاز به ویلچر دارد .غالبا مدت زیادی از روز بر روی تخت است . فرد در این مرحله برای ادامه زندگی حتما به دیگران نیاز دارد . در این مرحله عوارض دارو ها نیز بیشتر شده و فرد را دچار یک سری عوارض جانبی می‌کنند . ‍

درمان های فیزیوتراپی پارکینسون :

• فیزیوتراپی در کنار دارو درمانی ، نقش مهمی در کنترل و مدیریت پارکینسون دارد . هرچه زودتر فیزیوتراپی شروع شود تاثیر بهتری دارد و بهتر است از همان مراحل اولیه بیماری ، فیزیوتراپی شروع شود. نکته مهم در درمان فیزیوتراپی این بیماران تاکید ویژه بر تمرین درمانی است چراکه اصل توانبخشی این بیماران بر اساس تمرین درمانی است که تغییرات ساختاری در سیستم عصبی فرد به وجود می‌آورد.

• مداخلات رفتاري میتوانند در بخش هاي مختلف در درمان بیماران پارکینسون مورد استفاده قرار گیرند. یکی از این مداخلات، مفهوم Lee Silverman voice treatment  یا LSVT است . LSVT بر این مفهوم است که حرکات با دامنه بالا و تکرار زیاد میتوانند بهبود بیشتری در عملکرد افراد مبتلا به پارکینسون ایجاد کنند. در برنامه درمانی LSVT که حتماً باید توسط یک فیزیوتراپیست آموزش دیده انجام شود، بیماران تمرینات با شدت بالا را به مدت یک ساعت انجام میدهند. در این تمرینات کل بدن و اندام ها درگیر می شوند و تمرینات با تکرار زیاد و دامنه بالا انجام می شوند. این تمرینات با کند شدن حرکت که در بیماري پارکینسون اتفاق می افتد مقابله می کنند.

• تمرینات کاهش ریجیدیتی در بیماران پارکینسون :

• یک نمونه از این تمرینات ، gentle rocking است که سبب شل شدن عمومی عضلات بدن می‌شود . یک نمونه دیگر تمرینات چرخشی آهسته و ریتمیک در اندام ها و تنه است ؛ مثلا بیمار در وضعیت طاق باز با زانوهای خمیده قرار بگیرد و و دراین حالت چرخش ریتمیک بخش پایینی تنه به سمت راست و چپ انجام می‌دهد. )شکل زیر)

• تمرینات و تکنیک های PNF ( تکنیک های تسهیل فعالیت عصبی عضلانی با استفاده از تحریک یک سری گیرنده های عمقی ) مثل حرکات چرخشی ریتمیک (rhythmic rotation) برای اندام ها و تنه است که اول توسط درمانگر برای بیمار انجام می‌شود و سپس کم کم درمانگر کمک خود را کم کرده تا بیمار بیشتر درگیر انجام کار شود و حتی در مراحل پیشرفته درمانگر می‌تواند این حرکات را به صورت مقاومتی از بیمار بگیرد. در شکل یک نمونه از چرخش ریتمیک تنه را مشاهده می‌کنید .

• یکی دیگر از راهکار های مهم برای بهبود و کاهش ریجیدیتی ، تنفس صحیح دیافراگمی در حین انجام تمرینات است. که به این صورت است که فرد حین انجام عمل دم ، باید شکمش را بالا بیاورد و بازدم با پایین رفتن شکم صورت گیرد .
• عامل دیگر که می‌تواند به همراه تمرینات بالا موثر باشد ، تصورات ذهنی مثبت ، ایجاد آرامش و تلقین های مثبت بیمار به خودش و درمانگر به بیمار باشد ، که می‌تواند روی بهبود بیمار موثر باشد.

• تمرینات کششی و انعطاف پذیری : دسته دیگري از تمرینات فیزیوتراپی هستند که لازم است حتما در برنامه تمرینی بیماران پارکینسون گنجانده شوند.

این تمرینات که با طرح با هدف بهبود دامنه حرکتی مفاصل و بهبود عملکرد فیزیکی بیماران پارکینسون انجام میشوند.

بهتر است این تمرینات ، حداقل 2 تا 3 بار در هفته و یا به شکل ایده آل هر روز هفته انجام شوند.

بهتر است که هر وضعیت کششی ، 15 تا 60 ثانیه نگه داشته شود و حداقل چهار بار تکرار شود.

برای تاثیر بهتر تمرینات کششی بهتر است که قبل کشش ، با یک سری مدالیته های گرمایی الکتروتراپی مثل کیسه گرما  نواحی مد نظر گرم شوند.

هم چنین الگوها و کشش های  PNF ( تسهیل عصبی عضلانی از طریق تحریک گیرنده های عمقی ) در بیماران پارکینسون از اهمیت ویژه‌ای برخوردارند ، چرا که چندین مفصل را همزمان درگیر می‌کنند و بازدهی بهتری برای بیمار دارند .

تمرینات دیگر مثل پل زدن یک یا دو طرفه ، وضعیت زانو زدن ، می‌توانند برای کشش عضلات چهار سر ران و تقویت عضلات سرینی و عضلات پشتی ستون فقرات مفید باشند.

هم چنین می‌توانیم از وضعیت دهی برای کشش بافت های نرمی که سفت شده‌اند ، استفاده کنیم (positional stretch) . بیماران پارکینسون در مراحل انتهایی دچار یک راستای خمیده به جلوی بدن و اندام ها می‌شوند (Flexion Posture) .

در مراحل ابتدایی برای درمان این مشکل ، فرد دمر میخوابد و این حالت را برای 20 الی 30 دقیقه حفظ می‌کند . ولی در مراحل پیشرفته تر بیمار نمی‌تواند وضعیت دمر را زیاد تحمل کند چرا که هم این خمیدگی بیشتر می‌شود و هم بیمار دچار یک سری اختلالات تنفسی می‌شود که حفظ وضعیت دمر را برایش دشوار می‌کند . ( در اشکال زیر ، برای درمان راستای خمیده بدن به جلو ، وضعیت پیشنهاد شده است )

• تمرینات مقاومتی : براي بهبود قدرت عضلات در بیماران پارکینسون تجویز می شوند. در این تمرینات باید نواحی مهمی که دچار ضعف شدند را مورد هدف قرار دهیم. مثل عضلات اکستانسور ضد جاذبه که ضعف آنها باعث راستای بد و نادرست بدن می‌شود و راه رفتن بیمار را با اختلال مواجه می‌کند . بهبود قدرت عضلات می تواند باعث بهبود تعادل و جلوگیري از زمین خوردن بیمار شود.

در تمرینات مقاومتی ، مقدار مقاومت به تدریج و در طی جلسات باید افزایش پیدا کند

بهتر است برای سالمندان مبتلا به پارکینسون از شدت های پایین تر مقاومت ، شروع کنیم .

• تمرینات عملکردی (functional ) : این تمرینات می توانند تمرینات خوبی براي بهبود قدرت عضلانی در بیماران پارکینسون باشند.

برنامه تمرین درمانی باید بر مبنای  مهارت های عملکردی فرد باشد، تاکید کلی بر بهبود عملکرد حرکتی فرد است خصوصا بهبود حرکت سر ، گردن ، شانه ها و ران ها . پیشرفت به سمت حرکات سخت تر باید آهسته و تدریجی انجام شود.

تمرینات حرکتی عملکردی روی تخت شامل پل زدن ، چرخش بدن روی تخت و تغییر وضعیت از طاق باز به نشسته است که شامل مهارت های پایه ای فرد است که به خاطر ریجیدیتی و افت عملکرد کلی بدن ، این حرکات عملکردی سخت می‌شوند .

در این بیماران تمرین چرخش بدن ( rolling ) به دو شیوه‌ می‌تواند؛ انجام شود از حالت طاق باز به خوابیده به پهلو :

• اول تنه‌ی فوقانی شامل شانه ها و سینه بچرخد و بعدش تنه‌ی تحتانی شامل شکم و مجموعه‌ی لگن و ران بچرخد. به عنوان مثال در شکل زیر مراحل این مورد به ترتیب از بالا به پایین قرار داده شده است.

• کل بدن فرد به صورت یکپارچه بچرخد.

در مراحل اولیه تمرین دادن ، بهتر است از روش اول ستفاده شود ، چونکه آسان تر است .

یکی دیگر از مواردی که در تمرینات عملکردی باید روی آن کار کنیم ، نشستن درست بیمار و حفظ تعادل در وضعیت نشسته است .

اول می‌توانیم بیمار را فقط روی یک صندلی بنشانیم و نحوه‌ی درست حفظ وضعیت نشسته را به او آموزش دهیم از او بخواهیم که این حالت را فقط حفظ کند . در مراحل بعدی می‌توانیم تمرین حرکت تنه به طرفین را به بیمار بدهیم ( weight shift ) و از بیمار بخواهیم که در حین انجام حرکت ، تعادل خود را حفظ کند . بعد می‌توانیم در همین وضعیت نشسته، لگوهای PNF (تسهیل عصبی عضلانی از طریق تحریک گیرنده های عمقی) اندام های فوقانی و سر و گردن را به بیمار یاد بدهیم که انجام بدهد . برای سخت تر کردن می‌توانیم چشم های بیمار را نیز ببندیم و اینکه کمک های درمانگر به بیمار را به تدریج کم کرده و تمرکز را روی انجام حرکات توسط خود بیمار بگذاریم . هم چنین در مراحل پیشرفته تر ، بیمار را روی توپ سوئیسی ( swiss ball ) در وضعیت نشسته قرار دهیم و از بیمار بخواهیم که لگنش را در جهات مختلف روی توپ حرکت داده و تعادل خود را حفظ کند . اول کار درمانگر نیز بیمار را روی توپ کمک می‌کند و در ادامه می‌تواند حمایتش را بردارد .

تمرین عملکردی بعدی ، تغییر از وضعیت نشسته به ایستاده است . این عمل ، کار بسیار سختی برای خیلی از بیماران پارکینسونی است. مخصوصا بیمارانی که در مراحل متوسط تا پیشرفته بیماری قرار دارند.

بی ثباتی تنه هنگام بلند شدن از وضعیت نشسته ، زمان‌بندی نامناسب حرکات ، کندی حرکات ، ضعف عضلات و نیز ریجیدیتی از دلایلی هستند که بلند شدن از وضعیت نشسته را برای بیمار مشکل ساز می‌کنند .

برای بلند شدن از صندلی ، فرد باید لبه‌ی صندلی بشیند ، پاها کمی از هم فاصله دارند و مچ پا با زانو در یک راستا قرار داشته باشند و بعد با خم کردن تنه به جلو سعی در بلند شدن کند . البته بهتر است که از صندلی بلند در مراحل ابتدایی استفاده شود چون به دلیل نیاز کمتر به نیروی عضلات در این حالت ، فرد راحت تر بلند می‌شود. هم چنین در مراحل ابتدایی فرد می‌تواند با کمک کرفتن از درمانگر و یا یک وسیله که کنارش هست بلند شدن را تمرین کند و هر مقدار که زمان می‌گذرد ، تمرینات را سخت تر کرده و کمک های بیرونی را برای بیمار کمتر می‌کنیم .

تمرینات عملکردی بعدی ، تمرینات ایستادن است. در این تمرینات علاوه بر این که ایستادن فرد را با ثبات می‌کنیم ، توانایی فرد در انجام عملکرد های روزمره در حالت ایستاده را بهبود می‌بخشیم. به عنوان مثال در مراحل اولیه این تمرین ،از فرد می‌خواهیم که وزن اندازی را در دو طرف بدنش به صورت قرینه انجام دهد .

تمریناتی که می‌توانیم در وضعیت ایستاده به بیمار بدهیم  :

• تمرین weight shift تنه که همان حرکت تنه و سر و گردن به طرفین می‌باشد ، و تمرین های چرخشی تنه و سر و گردن و دست ها در جهات مختلف را به بیمار یاد می‌دهیم.
• step up یعنی فرد روی یک پله کوچک متناوبا بالا و پایین کند که این کار را هم می‌تواند از جلو و هم پهلو انجام دهد
• گام برداشتن رو به عقب نیز تمرین خوبی برای تقویت عضلات پشتی ران و ستون فقرات و برای حفظ راستای قائم بدن است . به این صورت که بیمار پشت به پله بایستد و رو به عقب از پله بالا برود ، یعنی در واقع برعکس همان حالت پایین آمدن از پله را انجام بدهد . ایمنی بیمار در حین انجام این تمرین حتما باید حفظ شود و تمرین به کونه‌ای نباشد که سبب آسیب رساندن به بیمار بشود .

بیماران پارکینسون معمولا به تکرر دچار زمین خوردن می شوند؛ بنابراین لازم است به آن ها آموزش دهیم بعد از زمین خوردن چطور از زمین بلند شوند. یکی از این آموزش این است که به فرد یاد بدهیم چطوری بعد از اینکه زمین خورد ، روی زمین حرکت کند ، خودش را به یک صندلی با ثبات برساند و با کمک صندلی از زمین بلند شود .

 در صورتی که تمایل دارید می توانید پرسش خود را از طریق سایت زتاطب از متخصص فیزیوتراپی بپرسید.

در صورت داشتن سوال از لینک  پرسش و پاسخ ، سوال خود را مطرح نمایید.