یکی از علل درد قدامی زانو درگیری واحد تاندونی_استخوانی عصله چهار سر رانی است. این درگیری در یکی از سه نقطه زیر ایجاد می‌شود:
- محل اتصال تاندون به قطب بالایی کشکک که با عنوان تاندونیت چهارسر (Quadriceps Tendonitis) شناخته می‌شود.
- محل اتصال تاندون به قطب پایینی کشکک که با عنوان تاندونیت کشکک (Patellar Tendonitis) شناخته می‌شود.
- محل اتصال تاندون به برجستگی تیبیال که با عنوان تاندونیت کشکک (Patellar Tendonitis) شناخته می‌شود.
این ضایعه اغلب در ورزشکاران ورزش های پرشی مثل والیبالیست ها و بسکتبالیست ها ایجاد می‌شود ، خصوصا اگر پرش بر روی زمین سفت انجام شده و یا اختلالات ساختاری در اندام های تحتانی وجود داشته باشد. در این حالت تغییرات التهابی مزمن در تاندن کشکک یا چهار سر ایجاد می‌شود.این عارضه معمولا محل اتصال تاندون به قطب پایینی و بالایی کشکک را در ورزشکاران بالغ بالای ۴۰ سال درگیر کرده و در کودکان نیز بیشتر محل اتصال تاندون به استخوان درشت نی یا همان استخوان تیبیا درگیر می‌شود. در حقیقت تغییرات به طور اولیه به علت استفاده زیاد (overuse) ایجاد شده و منجر به التهاب تاندون می‌گردد. در ورزش های پرشی که با انقباض طویل شونده عضله چهارسر همراه است، فشار زیادی به عضلات اکستانسور زانو ( راست کننده زانو ) به منظور جذب نیرو ها و کنترل زانو وارد می‌شود.
عوامل ایجاد کننده این عارضه:
عوامل داخلی
شامل یک سری عوامل مثل افزایش دامنه حرکتی بیشتر از حد نرمال، عقب زدن یا صاف شدگی بیش از حد زانو، پا پرانتزی و ... می‌باشد .
عوامل خارجی
عواملی مثل شدت و بسامد تمرین انجام شده و ویژگی های زمین تمرین است که می‌تواند احتمال ایجاد عارضه را بالا ببرد.
نکته : در افراد ورزشکار، دلیل ایجاد عارضه معمولا عوامل داخلی نبوده و این عوامل سبب بروز التهاب تاندون نمی‌شوند، در این افراد به سبب وارد شدن ضربات مکرر به ناحیه و استفاده زیاد، احتمال بروز عارضه افزایش می‌یابد.
ارزیابی بیماران با عارضه تاندونیت کشکک
- تاریخچه گیری :
- درد شکایت اصلی بیمار بوده که گاهی با تورم و حساسیت به لمس نیز همراه است.
- بیمار از درد سوزشی که در حین یا بعد نشستن طولانی مدت با زانوی خم ایجاد می‌شود، شکایت دارد.
- با شروع فعالیت، درد کاهش یافته اما بعد از اتمام فعالیت، درد مجددا ایجاد می‌شود.
معمولا در قسمت پشتی قطب پایینی کشکک حساسیت به لمس وجود دارد، خصوصا اگر آزمونگر کشکک را بر روی سطوح مفصلی استخوان فمور ( ران ) فشار دهد.
- معاینه فیزیکی :
- در مرحله حاد عارضه، معمولا مقداری تورم در اطراف کشکک ایجاد می‌شود.
- مقداری کاهش حجم عضله چهارسر ممکن است دیده شود.
- فشار به قاعده کشکک تا حدی که قطب پایینی کشکک بلند شود سبب تشدید درد می‌شود.
- حرکت خم کردن زانو(فلکشن) که به صورت غیرفعال و توسط فیزیوتراپیست برای بیمار انجام می‌شود، همراه با درد است.
- در حرکاتی غیرفعال که توسط فیزیوتراپیست انجام می‌شود مقداری صدا های مفصلی شنیده می‌شود.
- محدودیت حرکتی از نوع غیر کپسولار می‌باشد.
- اعمال مقاومت به حرکت راست کردن زانو توسط خود بیمار (Active Extension)، دردناک می‌باشد.
درمان
دو روش برای درمان این عارضه وجود دارد :
روش اول :
- از این روش به منظور کاهش التهاب استفاده می‌شود.
- تجویز استراحت برای بیمار.
- استفاده از داروهای ضد التهابی.
- استفاده از سرما درمانی.
- استفاده از مدالیته فراصوت منقطع ( Puls Ultrasound )
روش دوم :
- برمبنای استفاده از ماساژ اصطکاکی عمقی می‌باشد (Deep Transvers Friction Massage) .
- از ماساژ مذکور در قطب پایینی کشکک حدود 5 الی 7 دقیقه به مدت یک هفته استفاده می‌شود.
- امروزه برای درمان این عارضه بیشترین تاکید بر انقباض طویل شونده عضله چهار سر می‌باشد و این تاکید، مبنای فعالیت هایی است که سبب وارد آوردن حداکثر فشار بر روی تاندون کشکک می‌شود.
تمرینات عضله چهار سر به صورت انقباض طویل شونده :
- اسکوات در دامنه کم (Mini Squat) که در شکل زیر آن را مشاهده می‌کنید :
- اسکوات در دامنه موجود (Eccentric Squat) :
- جهت افزایش سختی تمرین در مراحل پیشرفته تر، سرعت اسکوات را افزایش داده تا حدی که یک درد خفیف نیز ایحاد شود.
- به علت ارتباط مکانیکی مچ پا و زانو، در اغلب بیماران ضعف عضلات خم کننده مچ پا به بالا ( دورسی فلکسورها ) دیده می‌شود. البته با انجام تمرینات ذکر شده، این ضعف برطرف می‌شود.
تمرینات افزایش انعطاف پذیری (Flexibility) :
- افزایش خاصیت الاستیسیتی در واحد عضلانی_تاندونی سبب افزایش قدرت کشش تاندون کشکک می‌شود.
- در مراحل مزمن ممکن است بافت ترمیم شده بعد از آسیب در محل تاندون_استخوان تشکیل شده و سبب محدویت حرکتی خم کردن (یا همان فلکشن) زانو شود.
- از کشش عضله چهارسر، جهت رفع محدودیت حرکتی استفاده می شود.
در شکل زیر نحوه‌ی کشش عضله چهار سر توسط خود بیمار را مشاهده می‌کنید.
- از آزادسازی بافت نرم نیز برای رفع چسپندگی ها استفاده می‌شود.
- جهت رفع چسپندگی ها می‌توان از تکنیک های فریکشن ماساژ عمیق در تاندون های عضلات گراسیلیس، سمی تندینوسوس، و عضله خیاطه نیز استفاده نمود.
- به دلیل آسیب ممکن است بیمار حرکات زانو را محدود کند و در این حالت در طولانی مدت سبب کوتاهی یک سری از عضلات مستعد کوتاهی مانند عضلات همسترینگ ( پشت ران ) شود، بنابراین کشش دادن عضلات همسترینگ و عضله گاستروکنمیوس با توجه به اینکه در حرکات زانو تاثیر و نقش مهمی دارند، می‌تواند سبب افزایش انطاف پذیری زانو بشود و از یک سری کوتاهی ها جلوگیری کند.
در شکل زیر دو روش برای کشش این عضلات نشان داده شده است :
این تکنیک ها باید توسط فیزیوتراپیست برای بیمار انجام شوند.
تکنیک های موبیلیزاسیون
حرکات کشکک بررسی شده و در صورت تشخیص نیاز، موبیلیزاسیون توسط فیزیوتراپیست برای بیمار انجام می‌گیرد.
این تکنیک ها می‌تواند در جهات بالا و پایین و داخل و خارج باشد.
استفاده از وسایل حمایتی :
جهت حمایت تاندون و کنترل تاندونیت کشکک می‌توان از استرپ Tendinosis در محل عارضه استفاده نمود. (شکل زیر)
تغییرات لازم در شرایط محیط تمرین
- زمین تمرین نباید سفت باشد.
- بیمار باید از کفش هایی که توانایی جذب ضربه را دارند، استفاده نماید.
نکته : زمان بازگشت به فعالیت های ورزشی معمولا بسته به نوع و سطح فعالیت بیمار دارد. در ورزش های سنگین معمولا به زمانی حدود 4 الی 8 ماه زمان بهبودی نیاز هست.
نکته : تکنیک ها و درمان های گفته شده باید تحت نظر فیزیوتراپیست متناسب با شرایط و شدت عارضه به کار بروند و همه‌ی تمرینات برای همه‌ی افراد مناسب نیست.
در صورتی که تمایل دارید می توانید پرسش خود را از طریق سایت زتاطب از متخصص فیزیوتراپی بپرسید.
در صورت داشتن سوال از لینک پرسش و پاسخ ، سوال خود را مطرح نمایید.