اقدامات و بررسی‌های اورژانس در بيماران دچار شكستگی و دررفتگی
A بررسی و سعي در رفع عوارض مخاطره آميز برای جان بيمار
B بررسی و سعي در رفع عوارض مخاطره آميز برای عضو مبتلا
C انجام درمانهاي لازم براي شكستگي باز
D انجام بيحركتي با روش مناسب
A بررسي و سعي در رفع عوارض مخاطره آميز برای جان بيمار
شكستگی‌ها از سه جهت ممكن است كشنده باشند
1- آسيب‌هاي همراه
2- خونريزي
3- آمبولي چربي
1- آسیب‌های همراه
آسيب در سر ؛ گردن ؛ قفسه سينه و شكم در هر بيماري كه شكستگي استخوانهاي بلند (به ويژه فمور) يا لگن دارد ممكن است وجود داشته و از نظر پنهان بماند .
معاینه دقیق تمام بدن من‌جمله اندام‌های به ظاهر سالم ضروری است.
SEVERLY TRAUMATIZED PATIENT
در هر بيمار دچار تصادف، سقوط از بلندی، آوار، انفجار يا هر بيمار مولتيپل تروما لازمست گرافيهاي زير انجام شود:
رخ و نيمرخ جمجمه ؛ لترال ستون فقرات گردنی ؛ گرافی قفسه سینه CXR ؛ گرافي AP لگن
در اندام دچار شكستگي بررسی راديولوژيك بايد شامل يك مفصل بالاتر و پايينتر از شكستگی باشد و بهتر این است که تمام قسمت آسیب دیده تحت بررسی با CTScan قرار گیرند .
2- خونريزی
در شكستگی لگن ممكن است تمام خون بدن در حفره رتروپريتوئن از دست برود
در شكستگی فمورممكن است 2-1 ليتر خونريزی در ران ايجاد شود
در شكستگی‌های باز بر حسب وسعت زخم و آسيب‌های همراه خونريزی ايجاد ميشود
بايد احتمال خونريزی و شوك متعاقب آن را در نظر داشت و در چنين مواردی لازم است
1- رگ مناسب گرفته شود
2- علائم حياتي هر چند دقيقه كنترل شود
3- بر حسب وضعيت عمومي و كارديوواسكولر مايع درماني شروع شود
4- رزرو خون انجام شود
5- در صورت لزوم و امكان در جهت مهار خونريزی اقدام شود
Bبررسي و سعي در رفع عوارض مخاطره آميز براي عضو مبتلا
بررسی عصبی عروقی و بخصوص عروقی در هر مورد شکستگی، دررفتگی، پارگی و آسیب شدید اندام ضروری است .
شايعترين موارد درگيري عبارتند از :
دررفتگي زانو و آسيب شريان پوپليته
شكستگي سوپراكونديلر هومروس و آسيب شريان براكيال
دررفتگي هيپ و آسيب عصب سياتيك
شكستگيهاي ديستال فمور يا پروگزيمال تيبيا و آسيب شريان
شكستگي بازو و آسيب عصب راديال
دررفتگي شانه و آسيب عصبي
تمام شكستگيها و دررفتگيهاي باز
معاينه وضعيت عروقي :
ساده ترين روش بررسي نبضهاي ديستال اندام مي باشد
راديال و اولنار در اندام فوقاني
دورساليس پديس و تيبياليس خلفي در اندام تحتاني
اگر به علتي مانند تورم يا آسيب موضع يا آسيب ديستال استفاده از اين نبضها مقدور نبود بايد از معاينه اين موارد كمك گرفت.
گرمي انگشتان ؛ رنگ انگشتان ؛ حس انگشتان ؛ و Capillary filling
اگر در بيمار دچار دررفتگی نبض قابل لمس نيست جااندازي فوری دررفتگي الزامی است.
اگر در بيمار دچار شكستگی نبض قابل لمس نيست اصلاح جابجايی در حد ممكن و به صورت فوری الزامی است
در هر دو مورد اگر پس از جااندازی نبض بازنگشت، انديكاسيون آنژيوگرافی و در صورت وجود مشكل انديكاسيون اكسپلوريشن جراحی وجود دارد.
در دررفتگي زانو حتی در صورت برگشت نبض پس از جااندازی انديكاسيون آنژيوگرافی وجود دارد .
آسيب عصبی همراه اگرچه تهديد كننده عضو نيست اما لازم است كه در معاينات اوليه شناسايی و ثبت شود جااندازی يا اصلاح فوری دفورميتی باعث بهتر شدن سير بعدی آسيب عصبی خواهد شد .
سندروم كمپارتمان يكي از علل مهم تهديد كننده حيات عضو مي باشد .
C درمان اورژانس شكستگی باز
هرگاه موضع شكستگی به واسطه پارگی پوست به محيط خارج راه يابد شكستگی باز تلقی مي شود .
شكستگی باز از بدترين معضلات درمان شكستگی است به دو علت :
احتمال ایجاد عفونت آسیب نسج نرم
استخوان بافتي كم خون و كم سلول است كه هر دو احتمال ايجاد عفونت و دائمی شدن آن را بشدت افزايش می‌دهند و بر عكس بافت نرم ريشه كنی عفونت استخوان بسيار مشكل است
عفونت از مهمترين فاكتورهايي است كه سبب عدم جوش خوردگي مي شود
استخوان درختي است كه ريشه در بافت نرم دارد
خونرسانی به استخوان از طريق بافت نرم وخصوصا عضلات متصل به آن انجام مي شود . با جدا شدن استخوان از بافت نرم يا آسيب نسج نرم خونرسانی مختل شده و نه تنها روند جوشخوردگی بلكه دفاع در برابر عفونت مختل می‌شود
تمام شكستگيهای باز حاصل از اصابت گلوله يا تركش ؛ شكستگيهاي باز در اثر ضايعات شديد مثل تصادف پر سرعت وسائط نقليه، آوار، و سقوط از ارتفاع ؛ تمام موارد همراه با آسيب عروقي؛ زخمهاي ايجاد شده در مزرعه و محيط آلوده ؛ شكستگي و سندروم كمپارتمان ؛ همگي تايپ III محسوب ميشوند .
IIIa اگر بتوان پس از دبريدمان و درمان اوليه استخوان را با پوست پوشاند ، IIIb اگر نتوان پس از دبريدمان و درمان اوليه استخوان را پوشاند ، IIIc شكستگي باز همراه با آسيب عروقي
مهمترين اصل در درمان اورژانس شكستگی باز اقدامات لازم جهت جلوگيري از وقوع عفونت می‌باشد.
در حدود 6 ساعت پس از ايجاد شكستگي باز ميكروبهايي كه در محيط زخم پراكنده شده اند به Biofilmوارد شده و به گيرنده هاي پلي ساكاريدي سطح سلولها چسبندگي پيدا ميكنند
اگر بتوان قبل از اين زمان ميكروبها را از زخم خارج كرد يا در واقع تعداد آنها را به حداقل رساند ؛ كمك بسيار مهمي در كاهش احتمال عفونت خواهد بود و به همين علت است كه شستشوي زخم بسيار مهم است و به همين جهت هرچه زودتر اين عمل انجام شود بهتر است .
اصول درمان اورژانسی شكستگي باز:
كــشت زخـــم
ضد عفوني اطراف زخـم
شستشوي فراوان داخـل زخم
پانسمان فشاري حجيم
شروع درمان با آنتي بيوتيك وريدي
پروفيلاكسي و يا واكسيناسيون ضد كزاز
بي حركتي
در صورت لزوم آماده كردن براي اطاق عمل
اصول درمان نهایی شكستگي باز :
مقابله با عفونت بوسيله انجام شستشو و دبريدمان جهت حذف نسوج مرده و آلوده و اجسام خارجی
ايجاد پوشش با پوست يا عضله برای محافظت از استخوان و دفاع در برابر عفونت
بيحركتی و درمان مناسب شكستگی
D : بي حرکتی ـImmobilization
بيحركتی موجب كاهش درد
كاهش آسيب نسج نرم
كاهش خونــريــزي
كاهش احتمال آمبولي چربی می‌شود
معمولا با بيحركت كردن يك مفصل بالا و پايين محل شكستگي بوسيله گچ يا آتل انجام ميشود كه البته در موارد اورژانس و موقت عموما از آتل استفاده می‌شود .
در موارد اورژانس از آتلهاي پيش ساخته يا بسياري وسائل ديگر می‌توان استفاده نمود.
يكي از روشهای مهم بی‌حركتی تراكشن يا كشش می‌باشد.
بويژه در شكستگی‌های لگن و هيپ وران تراكشن وسيله اصلي بيحركتی بوده و در ساير شكستگی‌ها نيز بعضا كاربرد دارد .تراكشن نه تنها وسيله بيحركتي است بلكه باعث جاافتادن شكستگی و نگهداری آن هم ميشود و در درمان نهايی نيز قابل كاربرد است .
تراكشن را ميتوان به دو نوع پوستي و اسكلتال تقسيم كرد .