شکستگی انتهای استخوان زند زبرین ساعد، جزو یکی از شایع ترین شکستگی ها محسوب می‌شود. در این عارضه انتهایِ نزدیک به مچ استخوان رادیوس با یا بدون شکستگی در انتهای نزدیک به مچ استخوان اولنا (زند زیرین) می‌شکند. اغلب در سنین بالا ایجاد شده، در سالمندان بسیار شایع است و شیوع آن در خانم های مسن بیشتر از آقایان است. علت این امر، شیوع بیشتر پوکی استخوان در خانم ها عنوان شده است.
این شکستگی دارای نرخ بهبودی خیلی پایینی است و راستاهای استخوانی حتی پس از جوش خوردن نیز، مثل سابق نمی‌شود. حرکات مچ هم دیگر کاملا به حالت نرمال و سابق خود برنمی‌گردد.
عوارض شایع بعد از این شکستگی شامل بد جوش خوردگی استخوان و RSD (غیر فعال شدن سیستم سمپاتیک )، می‌باشد. بیماران معمولا بعد از طی دوره بی حرکتی به علت مشکلات ناشی از کاهش عملکرد به فیزیوتراپی مراجعه می‌کنند. علت کاهش عملکرد نیر درد و محدودیت حرکتی به دنبال شکستگی می‌باشد.
مکانیزم و ماهیت آسیب شکستگی انتهای استخوان زند زبرین:
معمولا بر اثر افتادن بر روی دست در وضعیت Outstretched ایجاد می‌شود، یعنی اینکه فرد در هنگام افتادن دستش را حایل می‌کند که با سر زمین نخورد. در این حالت مچ دست در وضعیت خمیده به پشت (اکستنشن) و ساعد در حالت چرخیده به داخل (پرونیشن) قرار دارد. این شکستگی به صورت عرضی در انتهای نزدیک به مچ استخوان زند زبرین یا همان رادیوس، اتفاق می‌افتد و یک نوع شکستگی خارج مفصلی است.
خط شکستگی حدود 2 سانتی متر بالاتر از مفصل مچ با استخوان های ساعد قرار دارد.
در این شکستگی، مچ و دست نسبت به ساعد، به سمت عقب (Dorsal) جا به جا می‌شوند.
ممکن است در این عارضه پارگی رباط جانبی داخلی مچ و شکستگی زائده استیلوئید استخوان اولنا (زند زیرین) را نیز داشته باشیم.
درمان طبی ضایعه شکستگی انتهای استخوان زند زبرین:
از Close Reduction (جا اندازی بسته) جهت جا انداختن استفاده می‌کنند. جا اندازی این عارضه ساده ولی حفظ آن مشکل می‌باشد.
در شکستگی ای که بی‌ثبات باشد، قطعه شکسته پایینی پس از آسیب، تمایل دارد به وضعیت پشت و انحراف به خارج برود و به سمت خارج بچرخد بنابراین مچ را در وضعیت خمیده به جلو و انحراف به داخل و چرخش به داخل قرار می‌دهند.
از اسپلینت حداقل به مدت 4 هفته استفاده می‌شود.(شکل زیر)
عوارض ضایعه شکستگی انتهای استخوان زند زبرین:
- بدجوش خوردگی (Malunion)
معمولا یکی از عوارض شایع در این شکستگی به شمار می‌آید و به ندرت ترمیم بدون ایجاد بدجوش خوردگی رخ می‌دهد.
بدجوش خوردگی ها شامل کوتاه شدن رادیوس، زاویه دار شدن انتهای پایینی رادیوس و جابه‌جایی به سمت پشت، خارج و چرخش خارجی انتهای نزدیک به مچ رادیوس است.
این جابه‌جایی ها سبب کاهش دامنه فلکشن ، انحراف به سمت داخل مچ ، و هم چنین چرخش داخلی ساعد می‌شود.
معمولا در این نوع شکستگی، به دلیل جریان خون مناسب ناحیه، عدم جوش خوردگی رخ نمی‌دهد.
- سندرم تونل کارپال (CTS)
ممکن است به دلیل تغییر راستای استخوانی، فشاری ممتد بر روی عصب مدین وارد شود.
ممکن است بعد از ضربه و شکستگی، ادم (جمع شدن التهاب و ورم) پایدار در کانال کارپال ایجاد شده و به عصب مدین فشار آورد.
- پارگی تاخیری در عضله Extensor pollicis longus
در حالت طبیعی تاندون این عضله در سطح پشتی انتهای نزدیک به مچ رادیوس ، به سمت شست می‌رود. عدم امتداد صحیح استخوانی پس از شکستگی سبب اصطکاک تاندون و نهایتا پارگی آن می‌شود.
درد حین حرکات فعال و غیرفعال در حرکات فلکشن و اپوزیسیون شست (شکل زیر) و هم چنین اکستنشن مقاومتی شست، از علائم پیش از پارگی تاندون این عضله می‌باشد.
عدم درد و ضعف در اکستنشن مقاومتی شست نشانه‌ی پارگی تاندون عضله اکستانسور دراز شست یا همان EPL می‌باشد.
(حرکات شست را در شکل زیر مشاهده می‌کنید)
- سندرم RSD یا غیرفعال شدن و تحلیل سیستم سمپاتیک
این سندرم متعاقب این شکستگی ایجاد می‌شود.
علت اصلی آن هنوز مشخص نشده است اما تغییر در ورودی های اعصاب آوران از محیط، یک علت شایع در بروز این سندرم می‌باشد.
عوامل مستعد کننده آن ضربه به اعصاب محیطی، ادم ناشی از بی‌حرکتی، درد و عوامل روانی است.
عوارض عمده آن شامل حساسیت بیش از حد، ادم، سفتی کپسول مفصلی دست و مچ و شانه.
سیانوز (آبی یا بنفش شدن پوست در اثر عدم اکسیژن رسانی کافی به بافت)، تحلیل بافت عضلانی، شکستگی در ناخن ها، براق شدن پوست و پوکی استخوانی در این عارضه ایجاد می‌شود.
ارزیابی بیمار :
سوالات مربوط به درد :
- درد در حالت استراحت که سبب بیدار شدن بیمار از خواب شده و برای فرد ناتوانی ایجاد می‌کند، نشانه غیر فعال شدن و تحلیل سیستم سمپاتیک یا همان RSD است.
- ممکن است درد شانه به خاطر بی حرکتی شانه و یا سندرم شانه_دست ( حالتی که در آن حرکات اندام فوقانی با ناتوانی و درد همراه است که به دلیل اختلال در خونرسانی به سیستم سمپاتیک می‌باشد) باشد.
- درد هنگام کار با شست نشانه درگیری تاندون اکستانسور دراز شست می‌باشد.
- شکایت از درد سوزشی در مسیر عصب مدین همراه با بی‌حسی نشانه سندرم تونل کارپال می‌باشد.
معاینه بیمار :
معمولا این بیماران هنگام راه رفتن، دست و ساعد را جلوی بدن خود قرار می‌دهند.
درجاتی از تغییر راستای استخوانی دیده می‌شود.
زائده استیلوئید رادیوس نسبت به زائده استیلوئید اولنا ممکن است از امتداد کمتری برخوردار باشد.
ساعد در همه‌ی جهات محدودیت حرکتی خواهد داشت. در جهات فلکشن و انحراف به داخل مچ و جهت چرخش به داخل ساعد؛ محدودیت حرکتی به دلیل عدم راستای دقیق ساعد بعد شکستگی است . در جهان اکستنشن و انحراف به خارج مچ و جهت چرخش به خارج ساعد؛ محدودیت حرکتی به دلیل بی‌حرکت بودن در بازه‌ی زمانی است که ناخیه بی‌حرکت شده تا شکستگی جوش بخورد.
کلیه حرکات در انتهای دامنه حرکتی دردناک خواهند بود، خصوصا عنگام وجود RSD .
وجود حساسیت به لمس در لمس کردن ملایم پوست، وجود سردی، رطوبت و صافی پوست، از نسانه های RSD می‌باشد.
در عکس های رادیوگرافی، احتمال کاهش چگالی استخوان و پوکی استخوان وجود دارد.
در صورت وجود پوکی استخوان، تکنیک های درمانی که برای به دست آوردن دامنه حرکتی انجام می‌شوند، نباید با نیروی زیاد و بازوی گشتاور بلند انجام شوند.
درمان شکستگی انتهای استخوان زند زبرین
استفاده عملکردی از دست به علت درد و کاهش حرکت، محدود شده و یا از بین می‌رود. درد ممکن است به علت سفتی کپسول مفصلی ایجاد شود. همچنین ممکن است بیمار از درد شدیدی به هنگام لمس ملایم شکایت کند که می‌تواند ناشی از RSD باشد.
» به بیمار حتما باید یادآور شویم که بدون تحمل درد، نمی‌تواند عملکرد طبیعی خود را به دست بیاورد.
درمان غیر جراحی و فیزیوتراپی :
- کاهش درد
استفاده از مدالیتی های مناسب الکتروتراپی مثل TENS (تنس)، کیسه گرما و مدالیته اولتراسوند.
استفاده همزمان از تکنیک های موبیلیزیشن و آب درمانی به منظور افزایش جریان خون و کاهش درد.
استفاده از حمام متضاد سرد و گرم به دنبال هم که باید با راهنمایی فیزیوتراپیست انجام شود ).
(در شکل های زیر چند نمونه تکنیک های موبیلیزیشن برای درمان و کاهش درد، نشان داده شده است.
- کاهش ادم
بالا قرار دادن دست چند بار در روز و هر بار به مدت حداقل 10 الی 15 دقیقه.
انجام حرکت مختلف در جهات مختلف در دست به منظور افزایش بازگشت لنف.
- برطرف کردن محدودیت حرکتی
درمان با توجه به علت محدودیت انجام می‌شود.
استفاده از مدالیتی اولتراسوند به منظور افزایش انعطاف پذیری بافت.
به دلیل احتمال درگیری کل مفاصل اندام فوقانی به جز آرنج به دلیل RSD ، از تکنیک های موبیلیزیشن استفاده می‌شود. (که در شکل های بالا چند مورد از آنها نشان داده شدند).
تشویق بیمار به استفاده عملکردی از دست، یک راه موثر برای جلوگیری و رفع محدودیت حرکتی می‌باشد.
تمرینات تقویتی ساده انگشتان ، مچ و شانه (به دلیل نقش مکانیکی و ثبات دهنده‌اش) باید انجام شوند. (مثل تمرین MET یا همان تکنیک انرژی عضلانی برای عضلات دست که تحت نظر درمانگر باید انجام شود).
کاهش تدریجی دامنه حرکتی به دنبال RSD بسیار شایع است و برای رفع آن :
از حرکات عملکردی (Functional) به جای حرکات فیزیولوژیک استفاده شود. به این معنا که به جای انجام حرکات فلکشن یا اکستنشن به صورت مجزا، از حرکتی مانند مشت کردن دست و برداشتن یک جسم استفاده شود.
برنامه درمانی در این بیماران طولانی مدت است و پس از مدتی می‌توان تمرینات مناسب را جهت اجرا در منزل به بیمار داد. (فیزیوتراپیست تمرینات مناسب را توجه به سطح پیشرفت بیمار، برای او تجویز می‌کند)
بیمار بعد از چندین جلسه باید دوباره ارزیابی شود تا میزان پیشرفت و بهبود او بررسی شود و متناسب با آن برنامه درمانی بیمار تغییر کند.
ارزیابی بهبودی بیمار، باید بر اساس یافته های حاصل از ارزیابی و گزارش افزایش عملکرد از سوی بیمار باشد و نباید فقط به گزارش کاهش درد بیمار اکتفا کرد.
در صورتی که تمایل دارید می توانید پرسش خود را از طریق سایت زتاطب از متخصص فیزیوتراپی بپرسید.
در صورت داشتن سوال از لینک پرسش و پاسخ ، سوال خود را مطرح نمایید.